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国家中医药管理局制
二00五年二月
一、医院综合情况
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┃一般情│ 医院等级 │ │ 人员总数 │ 人┃
┃况 │ │ │ │ ┃
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┃ │ 医师总数 │ 人│ 副高以上人员数 │ 人┃
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┃ │ 床位总数 │ 张│ 医疗设备总值 │万元┃
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┃ │ 临床科室数│ 个│ 医技科室数 │ 个┃
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┃ │专科（专病）│ 省级│ 市级┃
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┃ │ 医疗质量管理委员会 有□ 无□│药事管理委员会有□ 无□┃
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┃ │ 医院感染管理委员会 有□ 无□│实施三级医师查房有□无□┃
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┃服务量│年门诊人次 │ 人次│ 平均门诊费用/人次│ 元┃
┃及服务│ │ │ │ ┃
┃效率 │ │ │ │ ┃
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┃ │年出院人次 │ 人次│ 病床使用率 │ %┃
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┃ │病床周转次数│ 次/年/床│ 平均住院费用/人次│ 元┃
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┃ │ 平均住院日│ 日│ 中医治疗率 │ %┃
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┃ │ 年业务收入│__万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％┃
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┃ │ 年药品收入│__万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ ┃
┃ │ │ ┃
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┃ 主要诊疗、实验设备 ┃
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┃ 编号 │ 设 备 名 称 │价格（万元│购买日期│ 产地 │型号┃
┃ │ │） │ │ │ ┃
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┃ 1 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 2 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 3 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 4 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 5 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 6 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 7 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 8 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 9 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 10 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 医院信息化管理 ┃
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┃ 医院信息系统基本功能 │ 是否建立及建立时间┃
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┃ 门诊医生工作站系统 │是□，否□；年 月┃
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┃ 住院医生工作站系统 │是□，否□；年 月┃
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┃ 护士工作站系统 │是□，否□；年 月┃
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┃ 药品管理系统 │是□，否□；年 月┃
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┃ 门急诊挂号系统 │是□，否□；年 月┃
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┃ 门急诊划价收费系统 │是□，否□；年 月┃
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┃ 住院收费系统 │是□，否□；年 月┃
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┃ 财务管理和经济核算管理系统 │是□，否□；年 月┃
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┃ 病人咨询服务系统 │是□，否□；年 月┃
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┃ │ ┃
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┃支援农村情况 ┃
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