申请单位：————
　　编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位：元、角、分／吨
　　五矿公司审核意见(专用章、授权人签字：)

　　年　 月　　日

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┃进口│进口合│海关专用│进口│　关税完税价格│已征关税税│已征进口增│批准退税┃
┃货物│同号　│缴款书号│货物│　　　　　　　│额　　　　│值税税额　│金额　　┃
┃名称│　　　│码　　　│数量│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　┃
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┃　　│　　　│　　　　│　　│　美元│人民币│　　　　　│　　　　　│　　　　┃
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┃合计│　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　┃
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　　申请单位(盖章)：　 负责人(签字)：　　 填表人(签字)：　　　年　月　日

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