附录4
放射性物品剂量检查证明书
编号：
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项 目 ｜ 检 查 记 录
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名 称 ｜ ｜放射性强度 ｜
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物 理 状 态 ｜ 固体、液体、粉末、结晶、气体
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射 线 类 型 ｜ α、β、γ、 中子
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包 装 号 码 ｜
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包 装 表 面 ｜放射性物质污染（有、无）｜污染物质名称｜
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剂 量｜包装表面｜ 微伦琴／秒（中子数／秒、平方厘米）
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情 况｜距一米处｜ 〃 〃
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包 装 等 级 ｜ ｜件 数 ｜
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附 注 ｜
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检查员（签名） 检查机关（盖章）
核查员（签名） 核查机关（盖章）
年 月 日
附录5
放射性同位素空容器剂量检查证明书
编号：
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项 目 │
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包 装 号 码 │ 件数 │
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原 │名 称 │ │
装 ├────┼───────┴─────────────────────
物 ｜物理状态｜ 固体、液体、粉末、结晶、气体
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品 ｜射线类型｜α、β、γ 中子
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检 ｜残存物 ｜
查 ├────┴┬────────────────────────────
结 ｜表面剂量率｜ 毫伦／小时
果 │ │
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附 注 │
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