放射性同位素工作申请许可登记表
单位名称： 单位负责人：
地址：
工作人员数： 卫生防护负责人： 电话：
开放型放射性同位素等效年用量＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿居里最大库存量＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿居里
密封型放射性同位素总强度＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿克镭当量
最大库存量＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿克镭当量
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｜ 序号及工作 ｜ 主要同位素 ｜ 最大等效日操 ｜ 操作性质 ｜
｜ 场 所 ｜ 种 类 ｜作量（毫居里） ｜ ｜
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防护措施：包括工作场所的建筑、防护设备、同位素贮存条件、废物处理、保健措施等以附件呈报。
申请单位盖章 年 月 日
注：此表由申请单位填写一式三份，向卫生、公安部门各报一份。
附录3
放射性同位素工作许可登记证
（封 面）
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｜ ｜
｜ × ×省（自治区、直辖市） ｜
｜ ｜
｜ 放 射 性 同 位 素 工 作 ｜
｜ ｜
｜ 许 ｜
｜ 可 ｜
｜ 登 ｜
｜ 记 ｜
｜ 证 ｜
｜ ｜
｜ 发 放 单 位 名 称 ｜
｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜
（正 文）
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｜ ｜
｜ 放射性同位素工作许可登记证 ｜
｜ ｜
｜ 证号： ｜
｜ ｜
｜ 根据 申请，经审查基本符合放射卫生防护要求，准予进行放 ｜
｜射性同位素工作。 ｜
｜ ｜
｜ 有效日期： ｜
｜ ｜
｜ 自 年 月 日起 ｜
｜ ｜
｜ 至 年 月 日止 ｜
｜ ｜
｜ 此 证 ｜
｜ ｜
｜ 许可单位盖章 登记单位盖章 ｜
｜ ｜
｜ 年 月 日 年 月 日 ｜
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（许 可 范 围）
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｜ ｜
｜ 许 可 范 围 ｜
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｜ 1．工作场所： │
│ 甲级 个， 乙级 个， 丙级 个。 ｜
｜ ｜
｜ 2．开放型放射性同位素等效年用量 居里。 ｜
｜ ｜
｜ 3．密封型放射性同位素辅射源总强度 ｜
｜ 克镭当量 ｜
｜ 最大密封型放射性同位素辐射源强度 ｜
｜ 克镭当量 ｜
｜ 4．最大库存量： ｜
｜ ｜
｜ 开放型放射性同位素总量 居里 ｜
｜ ｜
｜ 密封型放射性同位素辐射源总量 克镭当量 ｜
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