放射性同位素工作场所基建设计审核表
申请单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
主管单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
设计单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 工程地点＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
用地总面积（平方米）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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│ │ 建 筑 物 ｜层 数｜高 度｜建筑 物 总面│ 主要用途 ｜ 操 作 │
｜建│ 名 称 ｜ ｜ ｜ 积（平方米） ｜ ｜ 人 数 ｜
│ │ │ │ │ │ │ │
｜设├───────┼───┼───┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│项├───────┼───┼───┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│目├───────┼───┼───┼───────┼─────┼─────┤
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放射性同位素的种类_________________________________________________
开放型放射性同位素的等效年用量______________________________________居里密封型放射性同位素放射性强度________________________________________克镭当量
可能产生的危害因素：放射性粉尘、烟尘、气体、气溶胶、污水等。
防护措施：
审查意见：
审核经办人： 审核单位盖章
年 月 日注：此表由申请单位填写上报一式六份，审批后退回原单位一份。
附录2 编号：
