调查日期 年 月 日
注：漏报＝就诊未报告＋未就诊未报
附表３ １９ 年医院法定传染病疫情报告情况调查登记表
＿＿＿＿＿＿县（市）
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医｜科｜患｜性｜年｜户在｜病｜发｜诊｜报｜收｜核对结果｜ 漏报原因 ｜
院｜室｜者｜ ｜ ｜口住｜ ｜病｜断｜出｜卡｜－－－－｜－－－－－－－－｜备注
名｜名｜姓｜别｜龄｜所址｜名｜日｜日｜日｜日｜已｜未 ｜医｜统｜无报｜其｜
称｜称｜名｜ ｜ ｜ ｜ ｜期｜期｜期｜期｜报｜报 ｜生｜计｜告制｜它｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜未｜未｜度 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜报｜报｜ ｜ ｜
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调查日期 年 月 日 调查员签名＿＿＿＿＿＿
附表４ １９ 年医院法定传染病疫情报告情况按病种统计表
医院名称＿＿＿＿＿＿ 调查总病例数＿＿＿＿＿＿
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病名｜ 查出例数 ｜ 报告例数 ｜ 漏报数 ｜ 漏报率（％） ｜ 备注
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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合计｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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调查日期 年 月 日 调查员签名＿＿＿＿＿＿
附表５ １９ 年传染病疫情况报告一般情况调查表
＿＿＿＿县（市） ＿＿＿＿区（乡） 被调查单位名称＿＿＿＿
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调 查 项 目 ｜ 有 ｜ 无 ｜ 注
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该院有无领导主管疫情报告工作？ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜
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有无专职（或兼职）的疫情登记、统计和报告员？ ｜ ｜ ｜
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门诊有无建立保管病历制度？ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜
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门诊有无病历日志？ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜
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门诊有无传染病登记簿？ ｜ ｜ ｜
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门诊有无传染病报告卡片？ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜
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住院部有无建立传染病登记、核对检查和报告制度？ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜
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奖惩制度？ ｜ ｜ ｜
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其它： ｜ ｜ ｜
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