２．住院病历书写要求
（１）住院病历由住院医师书写，如由实习医师书写的病历，需经住院医师审查修改并签字。主治医师一般应于两天内进行审查。用红笔修改并签字。
（２）住院病历要在入院２４小时内完成，急诊者立即书写急诊记录，情况允许时随时完成病历。
（３）出院小结，死亡记录应在当日完成。
（４）第一次病理记录，要有四诊摘要内容，体现出理、法、方、药的系统性、完整性。
（５）一般病员２－３天记录１次；危重和骤然恶化的病员应随时记录，慢性病员至少每周记录一次，每月写１次阶段小结。
（６）病程记录的主要内容包括治疗效果、病情变化、检查所见、鉴别诊断、选用或更换某种治法与处方的理由，上级医师对病情的分析及诊疗意见。会诊意见、交接班记录等。
（７）转科、转院，由经治医师书写，主治医师签字，科主任批准。
（８）出院记录、包括住院天数及起止日期、入院情况、诊疗经过、治疗结果、出院情况、出院诊断及医嘱。
（９）接受手术的病员的术前讨论，手术记录、麻醉记录、术后总结等，均应详细填写。
（１０）凡有药物过敏史者，应在病历夹上的显著位置用红笔注明过敏药物的名称。
３．病历续页每页均应有病员姓名、住院（门诊）号和续页号，日期一律用阿拉伯数字按“年、月、日”顺序填写。
二十六、查房制度
１．主任、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师每周查房１－２次，主治医师每周查房２次，对每个病人至少查１次。住院医师每日至少查房２次。
２．对危重病员，住院医师随时观察病员的神色形态及生命体征的变化，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。
３．医护人员要做好查房前的准备工作。查房时逐级严格要求。住院医师要报告简要病历，当前病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，作出肯定性的指示。
４．护士长组织护理人员，每周进行１次护理查房，主要检查辩证施护质量，研究解决疑难护理问题，结合实际进行中医护理教学。
５．查房内容
（１）主任医师查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辩证施治情况，听取医师、护士对诊疗、护理的意见。
（２）主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员的病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。
（３）住院医师查房、要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员用药及综合疗法（针灸、按摩、气功等）后的病情变化，辅助检查材料，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱，了解病员的饮食爱好与疾病的关系，主动征求病员对医疗、护理、生活起居等方面的意见。对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题及病情突然恶化者，随时向主任医师报告。
二十七、医嘱制度
１．医嘱一般在上班后２小时内开出，要求层次分明、内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤消时应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除手术中或抢救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱护士须复诵一遍，经医师查对无误时方可执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病员就开医嘱的草率作风。
３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对１次。转抄整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
４．手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。
６．无医嘱时，护士一般不得给病员做处理，对特殊情况，可临时对症处理但应做好记录并及时向经治医师（或值班医师）报告。
二十八、查对制度
（一）临床科室
１．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
２．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射，处置前查；服药、注射后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
３．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
４．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动。给多种药物时，要注意配伍禁忌。
５．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时注意观察，保证安全。
（二）手术室
１．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
２．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
３．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
（三）药房
１．配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。在调配中药饮片时，还要查药味、查炮制、查捣研、查质量（霉烂、变质、虫蛀），查先煎、后入、包煎、冲服等，查后签字。
２．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋），与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。
（四）血库
１．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，１人工作时要重做１次。
２．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血、试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（五）检验科
１．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
２．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
３．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
４．检验后，查对目的、结果。
５．发报告时，查对单位。
（六）病理科
１．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
２．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
３．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
４．发报告时，查对单位。
（七）放射科
１．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
２．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
３．报告时，查对科别、病房。
（八）理疗科及针灸室
１．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
２．高频治疗前，应检查体表、体内有无金属异物。
３．低频治疗前，应查对极性、电流量、次数。
４．针刺治疗前，应检查针的数量和质量；出针时，应检查针数和有无断针。
（九）供应室
１．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
２．发器械包时，查对名称、消毒日期。
３．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
（十）功能检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
１．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
２．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
３．发报告时，查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
二十九、会诊制度
１．凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。
２．重危或急诊会诊，必须随请随到。
３．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。
４．科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关医务人员参加，经治医师做好详细会诊记录。
５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀科室应指派主治医师以上人员前往，会诊要在两天内完成。
６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀请有关人员参加。会诊时，医务科要有人参加。
７．需院外会诊的疑难病症，由主任医师提出，经医务科同意，并与有关医院联系，应邀医院指派主治医师以上人员前往会诊，会诊由申请科的主任医师主持。
８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医师，应准备好四诊摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后由主持人进行总结。
三十、转院、转科制度
１．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，由科内讨论或由主任医师提出，经医务科批准后方可转院。
２．各省、自治区、直辖市级医院，病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院主任医师提出，经主管院长同意，报请省、自治区、直辖市卫生厅（局）批准并办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治疗。
３．对转院病员，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后再行转院。较重病员转院时，应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
