附表２　　　　　　　　精神药品出口申请表

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｜１．出口单位名称及地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜２．进口国：　　　｜　３．进口准许证号：　　　　｜　４．合同号：　　｜
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｜５．进口单位名称及地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜６．药品出口方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　□海运　　　　□空运　　　　□邮寄　　　　　　｜
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｜７．出口口岸：　　　　　　　　　　　｜　８．进口口岸：　　　　　　　｜
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｜９．发货日期：　　　　　　　　　　　｜　１０．到达目的口岸日期：　　｜
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｜１１．详细说明出口药品目的：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜１２．药品说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜　　药品名称　　　｜　　　规格　　　｜　　　单位　　　｜　　　数量　｜
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｜１３．备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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　　申请日期：　　　　　　　　　　　　　　申请单位（盖章）：
　　注：本表除第１１项用中文外，其他各项请用中、英文填写清楚。字迹不清，
填写项目不全者恕不受理。

　　附：
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｜　　　　　　　　　　　　 中华人民共和国卫生部　　　　　　　　　　　　　　 ｜
｜　　北京后海北沿４４号　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　发证日期：　　　　｜
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｜　　　　　　　　　　　　 精神药物进口准许证　　　　　　　　　　　　　　　 ｜
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｜　　　　根据《中华人民共和国药品管理法》第五章第三十条规定，中华人　　　　｜
｜　　民共和国卫生部现准许以下单位进口以下精神药物。　　　　　　　　　　　　｜
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｜　｜　进口单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜｜
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｜　｜　出口单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜｜
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｜　｜　进口药物名称、规格及数量：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜｜
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｜　｜　进口口岸：　　　　　　　　　｜出口口岸：　　　　　　　　　　　　　｜｜
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｜　｜　说　明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜｜
｜　｜　１．本联为进口单位在货物进口时领取货物凭证；　　　　　　　　　　　｜｜
｜　｜　２．本联由报关单位如实填写背面各项内容，经海关查验放行并　　　　　｜｜
｜　｜　　　盖章后，由报关单位寄：北京中华人民共和国卫生部药政管　　　　　｜｜
｜　｜　　　理局。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜｜
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｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生部药政管理局　　　　｜
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｜　　　有效日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（负责人签字）　　　　　　｜
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