注：１．洁净级别以动态测定为据。
２．菌落数以９厘米双碟露置半小时为据。
《药品生产企业许可证》申请表
编号：＿＿＿＿＿
申请单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（盖章）
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
１．企业负责人：药品生产企业主要填写法人代表及厂级负责人；兼产企业填写直接分管制药负责人和制药负责人。
２．职工总数：兼产企业和制药科研单位只填写与生产药品直接有关的职工人数；技术人员只填写专职从事药品生产和管理技术人员。
３．隶属关系：指企业（单位）归口的省、自治区、直辖市主管厅、局或人民政府指定的部门。
４．凡申请《药品生产企业许可证》的企业，必须附有按核发《药品生产企业许可证》验收标准的书面自查总结。
５．省属或部队药品生产企业，报所在地、市医药主管部门和同级卫生局审查后，转省级医药主管部门审查，经省级卫生行政部门审核批准后发证。
６．本表分别由申请单位，县级、地（市）级、省级医药主管部门和卫生行政部门及药品监督（员）办公室核发《营业执照》的工商行政管理部门各存１份备查。
７．质检机构名称：兼产企业（包括制药科研单位）填主管质量的科（室）名称。并注明是专管或兼营。
８．本表所列项目填写不下时，均可另附。
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｜单位名称｜ ｜厂址｜ ｜
｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜隶属关系｜ ｜企业性质｜ ｜电话｜ ｜
｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜1989年固定产值｜1987年产值｜1988年产值 ｜1989年产值 ｜
｜建厂时间｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 万元｜ 万元｜ 万元｜ 万元｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜申请主要生产剂型｜ ｜ 专产或兼产｜ ｜
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｜职工总数｜ 制药工人 ｜其他｜技术人员总数｜医药化工专业｜大专以上｜中专｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜企业法人｜ 姓名｜ 性别｜年龄｜ 职务｜职称｜从事制药年限｜何年毕业何学校｜
｜ 代表 ｜－－－｜－－－｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜厂级技术｜－－－｜－－－｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 负责人｜－－－｜－－－｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 质检 ｜－－－｜－－－｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 负责人｜－－－｜－－－｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 技术 ｜－－－｜－－－｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 负责人｜－－－｜－－－｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
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｜ ｜名称｜ ｜ 检验室面积平方米｜ ｜
｜ 质检 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜人员总数｜ 技术人员｜ 药师以上 ｜大专以上｜ 中专 ｜ 其他 ｜
｜ 机构 ｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 占地面积 ｜ 建筑面积 ｜ 生产用房面积 ｜ 仓储面积 ｜
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｜ 平方米 ｜ 平方米 ｜ 平方米 ｜ ｜ 平方米｜
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｜ ｜剂型｜ 批准 ｜ １９８９年 ｜剂型｜ 批准 ｜１９８９年 ｜
｜ ｜ ｜ 品种数 ｜ 生产品种数 ｜ ｜ 品种数 ｜生产品种数 ｜
｜主要生产｜－－｜－－－－－｜－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－－－｜
｜剂型和品｜－－｜－－－－－｜－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－－－｜
｜种 ｜－－｜－－－－－｜－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜－－｜－－－－－｜－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜－－｜－－－－－｜－－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－－－－－｜
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｜ 主要 ｜ 名称 ｜ 型号 ｜ 台数 ｜ 生产厂家 ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜检验仪器设备 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 企业自检 ｜ ｜
｜ 结论 ｜ ｜
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｜ 地（市、州）｜ ｜
｜医药主管部门 ｜ ｜
｜ 审查意见 ｜ 签章 年 月 日 ｜
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｜ 地（市、州）｜ ｜
｜卫生局审查意见｜ 签章 年 月 日 ｜
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｜ 省医药主管 ｜ ｜
｜部门审查意见 ｜ 签章 年 月 日 ｜
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｜ 验收 ｜ ｜
｜ 意见 ｜ 签章 年 月 日 ｜
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｜省卫生行政部门｜ ｜
｜审核批准意见 ｜ 签章 年 月 日 ｜
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｜ 许可证编号 ｜ ｜ 核发日期 ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 备注 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
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