１．质量一栏的“分项指标”根据标准中所控制的指标逐项填写。
２．消耗定额，按原料、材料、辅助材料、能力、水等分项填写。
３．本表以填报时最近二年数据填写
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┃ 产品成本结构： ┃
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┃ ┃ 主要原材料单位消耗 ┃
┃ 单位成本（元） ┣━━━━━┳━━┳━━┳━━┳━━┳━━┫
┃ ┃原料名称 ┃单位┃规格┃数量┃单价┃金额┃
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┃1.原材料 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃2.辅助材料 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 其中:包括材料 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃3.燃料和动力 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 其中:原煤 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 水 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 电 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 汽 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃4.工资及附加费 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃5.车间经费减副产: ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃6.企业管理费 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃7.废品损失 ┃ ┃ 包 装 情 况 ┃
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┃8.工厂成本 ┃ ┃包装物 ┃数 量 ┃单 价 ┃ 金 额 ┃
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┃9.税金% ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃10.利润 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃11.出厂价 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃12.成本利润率 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 备注 ┃ 本表按填报前一个季度实际数据填写。 ┃
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┃ 产品取样分析结果（按国家标准逐项检验） ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 检验单位（盖章） ┃
┃ 年 月 日 ┃
┃ （此栏由省、自治区、直辖市卫生防疫站按抽验最近产品的检验结果填┃
┃ 写） ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃《中华人民共和国食品卫生法（试行）》和《国家标准》中对生产食品用 ┃
┃化工产品的企业提出各项卫生要求（包括生产、加工、收购、储存、运 ┃
┃输、销售等过程）是否都能做到？还有哪些未做到的？需要采取哪些措施？┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃ 申请的产品，做为食品用化工产品的使用情况（包括：用途、年销售┃
┃ 量、主要用户、可为国内市场提供的产品数量）： ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃ 拟采用的成品包装规格与包装方法： ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃ 产品商标图样:(可附另页) ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃ 以上填报事项属实,请审查核准发 ┃
┃ ┃
┃ 填表企业 (企业印) ┃
┃ ┃
┃ 企业负责人 (盖章) ┃
┃ ┃
┃ 一九 年 月 日 ┃
┃ ┃
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┃ 省、自治区、直辖市有关部门意见 ┃
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┃ 企业主管部门： ┃ 化工厅（局）： ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ 卫生局 ┃ 商业局 ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ 工商行政管理局 ┃ 签发定点生产证明书 ┃
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┃ ┃ 证明号码 ┃ ┃
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┃ ┃ 发证日期 ┃ ┃
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┃ ┃ 领证人 ┃ ┃
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