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出证日期：
附件六 结婚登记申请书
〔式样五〕
结婚登记申请书
我俩自愿结为夫妻，并符合《
中华人民共和国婚姻法》关于结婚的规定，请准予登记，发给《结婚证》。
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｜ 姓 名 ｜ ｜ ｜
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｜ 性 别 ｜ ｜ ｜
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｜ 年 龄 ｜ ｜ ｜
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｜ 出生日期 ｜ 年 月 日 ｜ 年 月 日 ｜
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｜ 民 族 ｜ ｜ ｜
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｜ 籍 贯 ｜ ｜ ｜
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｜ 现在住址 ｜ ｜ ｜
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｜ 工作单位 ｜ ｜ ｜
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｜ 职 业 ｜ ｜ ｜
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｜ 婚姻状况 ｜ ｜ ｜
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｜ 居民身 ｜ ｜ ｜
｜ 份证编号 ｜ ｜ ｜
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｜ 再婚或复婚者 ｜ 字第 号 ｜ 字第 号 ｜
｜ 离婚证件字号 ｜ ｜ ｜
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｜ 有无未经治愈的 ｜ ｜ ｜
｜ 麻风病或性病 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ 双方有无直系血亲或 ｜ ｜ ｜
｜三代以内旁系血亲关系 ｜ ｜ ｜
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｜ 备 注 ｜ ｜ ｜
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