集

体

基

本

情

况

集体名称

负 责 人

年龄

集体人数

35岁以下青年数

通讯地址

联系电话

邮编

获全国青年文明号时间

年

度

检

查

考

核

情

况

考核负责人签字：

年　月　日

省、自治区、直辖市质量技术监督局或各直属检验检疫局意见

省级团委意见

（盖章）

年　月　日

（盖章）

年　月　日

国 家 质 检 总 局 意 见

全国青年文明号活动组委会意见

（盖章）

　　　　　　　　 年　月　日

（盖章）

　　　　　　　　年　月　日