检查项目
| 检查内容及分值
| 检查方法
| 得分
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临床 护理 管理 （30分）
| （一）建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责（4分）。
1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长两级护理管理（0.5分）；
2.制定本医院护理工作发展规划（0.25分）和年度工作计划（0.25分）；
3.护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施（2分）；
4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核（0.5分）；
5.对护士长有明确考核内容（0.5）。
| 查阅有关文件；
抽查1位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和贴近临床的情况；
抽查3名护士长询问护理部、科护士长贴近临床情况
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（二）建立健全护理工作规章制度、规范及标准（3分）。
根据责任制整体护理要求和《临床护理实践指南（2011版）》，制（修）订以下内容：
1.医院护理工作规章制度（1分）；
2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准（1分）；
3.各类疾病护理常规（1分）。
| 随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况；
是否体现责任制整体护理和《指南》要求
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（三）制定护士的分层管理制度，体现能级对应（3分）。
1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（1分）；
2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业（0.5分）；
3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责（1分）；
4.对护士的培养培训也按照层级要求进行（0.5分）。
| 查看有关文件
抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平
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（四）建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（3分）。
1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程（2分）；
2.制定各级各类护士的护理质量考核标准（1分）。
| 查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准
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检查项目
| 检查内容及分值
| 检查方法
| 得分
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临床 护理 管理 （30分）
| （五）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（8分）。
1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度（2分）；
2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等（2分）；
3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合（2分）；
4.充分体现多劳多得、优绩优酬（2分）。
| 查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求；
询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度
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（六）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准（6分）
1.临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（1分）；
2.全院病区护士与实际开放床位比≥0.4：1（1分）；
3.ICU床护比达到2.5-3：1（1分）；
4.手术室护士与手术床之比≥3：1（1分）；
5.母婴同室、新生儿床护比≥1：0.6（1分）；
6.NICU、PICU床护比达到1：1.5-1.8（1分）。
| 查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；
查3个加床最多科室配置情况
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（七）合理调配护士人力，满足临床工作需要（3分）。
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况（1分）；
2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（0.5分）；
3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士（各0.5分）；
4.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配（0.5分）。
| 查看护士岗位设置及分布；
查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况
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检查项目
| 检查内容及分值
| 检查方法
| 得分
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临床 护理 服务 （45分）
| （一）病房管理有序（3分）。
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度（1分）；
2.病房环境安全、整洁（1分）；
3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者（1分）。
| 实地查看病房环境
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（二）公示并落实服务项目（3分）。
1.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵（1分）；
2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色（1分）；
3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示（1分）。
| 实地查看3个病房的有关情况
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（三）改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）。
1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工（2分）；
2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者（1分）；
3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（2分）；
4.护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加（2分）；
5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力（2分）。
| 抽查内科、外科各2个病房的排班；
1个病房未体现责任制整体护理模式的，扣5分；
每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况
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（四）全面落实责任制整体护理工作职责（17分）。
1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察（0.5分）、基础护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指导（0.5分）等；
2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务（1.5分）；
| 抽查内科、外科各2个病房；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5分
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检查项目
| 检查内容及分值
| 检查方法
| 得分
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临床 护理 服务 （45分）
| 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：
（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）；
（2）主要诊断、第一诊断（1分）；
（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（2分）；
（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（2分）；
（5）主要辅助检查的阳性结果（1分）；
（6）主要护理问题及护理措施（1分）；
（7）病情变化的观察重点（1分）。
4.患者的护理级别和病情、自理能力相符（1分）；
5.护士长每天评估科室重点患者（1分），有调整护士的原则（1分），有指导护士的规定（1分）。
| 对照病历检查内科、外科各2个病房各2名责任护士，对所负责3名患者情况的掌握程度
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抽查2名患者
抽查2名护士长
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（五）不断提高患者满意度（4分）。
1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意（1分）；
2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高（1分）；
3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施（1分）；
4.对患者的投诉进行调查处理（1分）。
| 随机询问3名患者；
查阅2011年3月-7月满意度调查资料和改进措施的记录与落实；
查阅投诉的调查处理记录
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（六）规范护理文件书写（6分）。
1.制定医院护理文件书写规范、质量控制和考核标准（1分）；
2.完善各专科护理记录，突出专科特点（1分）；
3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语（1分）；
4.采用表格式护理文书（1分）；
| 查阅护理文件书写和管理的相关规定；
抽查2份护理记录
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