国家安全监管总局关于南京钢铁股份有限公司“10·5”铁水外流重大事故的通报
（安监总管四〔2011〕154号）
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
2011年10月5日11时40分左右，南京钢铁股份有限公司（以下简称南钢股份）炼铁厂5号高炉在停炉准备过程中发生铁水外流事故，造成12人死亡、1人烫伤。南钢股份于1999年3月由原南京钢铁集团公司部分改制设立，由南京钢铁联合有限公司（民营企业）控股。南钢股份是集矿石采选、炼焦、烧结、炼铁、炼钢、轧钢为一体的钢铁联合企业，目前具有800万吨钢、700万吨钢材的产能，主要有中板、中厚板（卷）、棒材、带钢和型材等五大类产品，现有职工11000余人。
南钢股份炼铁厂5号高炉于1998年建成投产，2006年停炉，2007年6月19日大修后开炉。炉容为402立方米，年产能为50万吨，高炉设有14个风口和1个出铁口，采用碳砖＋陶瓷杯水冷炉底结构以及ＰＷ无钟炉顶上料方式。2011年10月5日7时30分，南钢股份炼铁厂5号高炉按照停炉方案要求降料线9-10米进行预休风操作。预休风期间，拆除了炉顶大放散阀和煤气取样管，安装了炉顶打水装置，割开了残铁口处炉皮，并取下了残铁口处冷却壁，同时对5号炉界区内净、荒煤气及高炉富氧等设施进行安全处理，并与公共部分管线隔断。11时37分左右，进行复风。11时40分左右，现场作业人员在安装残铁沟时，大量铁水突然从残铁口预开位置流出，造成在残铁平台上的12人死亡、1人受伤。
据初步分析，该起事故发生的原因是：炉缸内部碳砖受侵蚀变薄，在对其强度检测和论证评估不充分的情况下割开了残铁口处炉皮，复风操作使炉内压力升高，导致铁水击穿炉壁流出。事故详细原因正在进一步调查。
依据有关规定，国务院安委会已对该起事故的查处实行挂牌督办，查处结果将向社会公布。为深刻吸取事故教训，进一步加强冶金企业安全管理工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现提出以下要求：
一、建立严格的检修制度，防范重特大事故发生
各冶金企业要认真吸取这起事故的教训，在高炉停炉时，必须制定详细的作业方案，设立统一的指挥部门和指挥人员，明确各单位的职责，规定各操作程序节点，落实安全责任，并进行审查确认。在放残铁前，必须对残铁口内碳砖受侵蚀情况进行检测评估，并采取安全防护措施后，方可切开残铁口处炉皮。在停炉作业前，应对作业人员进行安全教育，介绍现场工作环境和注意事项，进行安全交底。应安排专人预先对电、煤气、蒸汽、氧气、氮气等要害部位及安全设施进行确认，并办理相关审批、确认手续；应在确认安全的情况下，切割或拆除有关设备设施或装置，并采取有效的安全防护措施。对有关设备，应按照设备使用要求和计划及时进行检（维）修。同时，要与推进科技进步相结合，保障安全生产投入，推广和采用安全可靠的新技术、新工艺、新设备，淘汰落后的工艺和设备，改善安全生产条件，提升设备的安全性能，确保重点环节安全，防范重特大事故发生。
