专家组

姓　名

评审人员培训合格证书编号

专业及经历

签　字

组长

成员

企业名称：

企业地址：

电话：　　　　　 传真：　　　邮编：

诊断日期：　　年 　　月　　日 至　　 年　　月　　日

诊断目的：

诊断范围：

诊断准则：

保密承诺：

企业主要参加人员：

企业的基本情况：

文件诊断综述：

现场诊断综述（安全生产条件、安全管理等）：

适合本企业的要素项

A级要素

B级要素

《评审标准》B级要素是否存在缺项：

诊断发现的主要问题、隐患和建议概述及纠正要求：

组长：　　　　　　　　　　　　 审批人/日期：

　　　年　 月　日　　　　　　　　 诊断单位盖章