4、认证范围：按制剂剂型类别，填写注射剂、口服固体制剂、口服液体制剂、其它制剂、原料药，生物制品，体外诊断试剂，放射性药品，其它类（中药饮片、药用辅料、空心胶囊、医用氧）。
青霉素类、头孢菌素类、激素类、抗肿瘤药、避孕药、中药提取车间在括弧内注明；原料药应在括弧内注明品种名称；放射性药品、生物制品应在括弧内注明品种名称和相应剂型。
5、固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。
6、联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。
7、受理编号及受理日期由受理单位填写。受理编号为：省、自治区、直辖市简称 ＋ 年号 ＋ 四位数字顺序号。
8、申请书填写内容应准确完整，并按照《药品GMP认证申请资料要求》报送申请认证资料，要求用A4纸打印，左侧装订。
9、报送申请书一式2份，申请认证资料1份。
企业名称
| 中文
| |
英文
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注册地址
| 中文
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生产地址
| 中文
| |
英文
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注册地址邮政编码
| | 生产地址邮政编码
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组织机构代码
| | 药品生产许可证编号
| |
生产类别
| |
企业类型
| | 三资企业外方国别或地区
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企业始建时间
| 年 月 日
| 最近更名时间
| 年 月 日
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职工人数
| | 技术人员比例
| |
法定代表人
| | 职 称
| | 所学专业
| |
企业负责人
| | 职 称
| | 所学专业
| |
质量管理负责人
| | 职 称
| | 所学专业
| |
生产管理负责人
| | 职 称
| | 所学专业
| |
质量受权人
| | 职 称
| | 所学专业
| |
联 系 人
| | 电 话
| | 手 机
| |
传 真
| | e-mail
| |
企业网址
| |
固定资产原值（万元）
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| 固定资产净值（万元）
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厂区占地面积（平方米）
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| 建筑面积（平方米）
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上年工业总产值（万元）
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| 销售收入（万元）
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利润（万元）
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| 税金（万元）
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| 创汇（万美元）
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本次认证是企业第 [ ] 次认证 属于 □新建 □改扩建 □迁建
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申请
认证
范围
| 中文
| |
英文
| |
省、自
治区、
直辖市
（食品）
药品监
督管理
局审核
意见
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审核人签字：
年 月 日
| 审核部门签章：
年 月 日
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备注
|
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