1.观察脐部有无渗血、渗液、脐部有无红肿及异味。
2.观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱。
3.观察双下肢及会阴部有无水肿。
4.观察脐静脉置管的深度、输液各接头是否完好。
(二)操作要点。
1.观察病情变化,发现问题及时处理。
2.妥善固定,防止牵拉导管,记录导管外露长度。
3.每日更换输液器及输液接头。
4.留置期间应连续输液,输液速度≥3ml/h。
5.观察有无脐炎﹑败血症、空气栓塞、静脉栓塞、急性肺水肿等并发症。
(三)指导要点。
告知家属导管保留7天左右,一旦出现感染、血栓﹑空气栓塞等异常情况应立即报告。
(四)注意事项。
1.未证实导管进入下腔静脉前不能输液。
2.不能从导管处取血。
3.宜采用输液泵输入,严格控制输液速度。
十五、外周动、静脉同步换血疗法
(一)评估和观察要点。
1.评估身体状况、黄疸的程度、进展等。
2.观察外周动、静脉情况。
(二)操作要点。
1.换血前暂停喂奶1次,保持患儿安静。
2.外周动、静脉留置套管针,标识清楚。
3.换血过程要匀速,密切监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度及胆红素、血气、血糖变化。
4.详细记录每次出量、入量、累积出入量及用药等。
5.换血后继续光疗,密切观察病情变化。
(三)指导要点。
告知患儿家属观察换血后黄疸变化情况。
(四)注意事项。
1.换入换出通道同步进行,观察患者生命体征及全身反应。
2.注意保暖。
3.在换血前、中、后抽取血标本。
十六、新生儿复苏
(一)评估和观察要点。
1.了解产妇妊娠史、羊水性状。
2.评估新生儿Apgar评分。
(二)操作要点。
1.判断新生儿无自主呼吸,将新生儿置于远红外复苏台上保暖,头轻度向后仰,头部处于“鼻吸气位”。
2.清理呼吸道分泌物,再次判断有无自主呼吸。
3.快速擦干全身,必要时给予刺激(用手拍打或用手指轻弹新生儿足底或摩擦背部)诱发自主呼吸,如新生儿仍无呼吸或喘息样呼吸,给予正压通气。
4.选择适宜面罩扣住口鼻,给予气囊面罩正压通气,按压频率40~60次/min,氧流量5~10L/min,按压与放松气囊的持续时间比为1:2。
5.经30s气囊面罩正压通气后,如心率<60次/min,开始胸外按压,操作者将一手拇指或食指、中指置于新生儿胸骨体下1/3(两乳头连线下方),按压深度为胸廓前后径的1/3;同时进行正压通气,胸外按压与正压呼吸的比例为3∶1(胸外按压90次/min;正压呼吸30次/min)。
6.胸外按压和正压通气30s后应重新评估心率,如心率仍<60次/min,除继续胸外按压外遵医嘱使用肾上腺素。
(三)注意事项。
1.持续气囊面罩正压通气时间较长时可产生胃充气,可插入新生儿胃管,用20ml注射器抽吸胃内容物及气体。
2.早产儿吸入氧浓度应<40%。
3.注意保暖,动作轻柔,复苏后密切监护。
十七、体重测量
(一)评估和观察要点。
评估月龄、病情、意识状态、合作程度。
(二)操作要点。
1.清洁布垫于婴儿磅秤上,调整零点。
2.脱去患儿衣服、尿裤或尿布测量。
3.待指针稳定后读数并记录。
(三)指导要点。
1.告知家长应空腹测量体重。
2.告知家长测量时注意小儿安全,保暖。
(四)注意事项。
1.测量前磅秤调至零点。
2.1个月后的婴儿测量单位为千克。
3.两次体重相差较大时,应重新测量。
4.年龄较大的患儿可用成人磅秤,先固定秤盘,待患儿站稳后,再测量体重。
5.不合作的患儿,测量者可将患儿抱起一同测量,测量后再减去测量者的体重及患儿的衣服。
6.体温低或病重患儿,可着衣物一同测量,测量后再减去衣物重量。
十八、身高测量
(一)评估和观察要点。
评估患儿年龄、病情、意识状态、合作程度。
(二)操作要点。
1.选择合适的测量工具。
2.身长测量法:3岁以内儿童使用仰卧位身长测量法。将清洁布铺在测量板上,协助患儿脱去帽、鞋,仰卧于测量板中线上,头顶部接触测量板顶端,双手自然放置于身体两侧,双脚并拢,测量者按住患儿双膝,右手推动滑板贴至双足底部。
3.身高测量法:3岁以后可立位测量身高。脱去鞋、帽,立正姿势足跟靠拢,足尖分开,足跟、臀部和两肩胛同时靠在量杆上,将推板至头顶。
(三)指导要点。
告知幼儿测量时平视前方。
(四)注意事项。
1.测量者应站立于婴儿一侧。
2.测量者的眼睛要与滑测板同一水平。
3.不宜选用塑料尺。
十九、头围、胸围、腹围测量
(一)评估和观察要点。
评估病情、意识状态、合作程度。
(二)操作要点。
1.头围:软尺零点放于眉弓连线的中点,沿眉毛、枕骨粗隆绕回到眉弓连线中点读数。
2.胸围:脱去衣服安静站立,两臂下垂,均匀呼吸,软尺上缘经背侧两肩胛骨下角下缘绕至胸前两乳头连线的中心点测量。
(1)呼气末吸气开始前为平静状态下胸围。
(2)深吸气末为吸气胸围。
(3)深呼气末为呼气胸围。
3.腹围:解开上衣露出腹部,松开腰带,平脐将皮尺环绕腰部1周,待呼气末读数。
4.以厘米为单位,记录到小数点后一位。
(三)指导要点。
告知患儿家属测量时的配合方法。
(四)注意事项。
1.注意保暖,安静状态下测量。
2.软尺贴紧皮肤,左右对称,不宜选用纯塑料尺。
二十、婴幼儿喂养
(一)评估和观察要点。
1.评估月龄、病情、体重、进食情况。
2.观察有无口腔溃疡、唇腭裂等。
3.了解既往史、过敏史。
4.评估并选择合适的进食餐具。
(二)操作要点。
1.佩戴围嘴。
2.根据患儿进食能力,选择喂食或自行进食。
3.待充分咀嚼并吞咽后,方可递送下一口。
4.擦净口角残留食物。
(三)指导要点。
1.告知家长4个月时逐渐增加动物血、蛋黄等富含铁的食物。
2.告知家长辅食添加应遵循从稀到稠、从细到粗、从少到多(每次添加一种)的原则。
3.告知家长食物种类应多样化、合理搭配,不宜选用坚果类食物,烹调时注意切碎、煮烂。
4.告知家长不可被动喂食或强迫进食,养成定时间、定场所进食的习惯。
(四)注意事项。
1.餐具需消毒处理。
2.婴儿患病期间不添加新的辅食。
3.呛咳或发绀时,要暂停进食,排除气管内异物,观察患儿面色及呼吸,待症状缓解后,可继续进食。
二十一、口服给药
(一)评估和观察要点。
1.评估年龄、体重、意识状态、疾病状况、合作程度及用药情况。
2.评估吞咽能力,有无口腔或食管疾患、有无恶心、呕吐等。
3.了解患儿及家长对所服药物相关知识的了解程度。
(二)操作要点。
1.发药前,双人核对后执行。
2.床前再次核对。
3.必要时将药片捣碎加水调匀。
4.年长儿:倒温开水协助患儿服药。
5.婴幼儿:将患儿头部抬高,头侧位。用小毛巾围于患儿颈部。操作者左手固定前额并轻捏其双颊,右手拿药杯从患儿口角倒入口内,并停留片刻,直至其咽下药物,服药后服少许温开水或糖水。喂药完毕仍使患儿头侧位。也可将婴儿抱起放在两膝之间喂药。
(三)指导要点。
根据药物性能,指导患儿及家长合理用药,以提高疗效,减少不良反应。
(四)注意事项。
1.根据药物及患儿的情况选择给药方式。
2.婴儿喂药应在喂奶前或两次喂奶间进行。
3.任何药物不得与食物混合喂服。
4.婴儿哭闹时不可喂药,以免引起呕吐呛入气管。
5.服药后不宜立即平卧,防止呕吐窒息。
6.因故暂不能服药者,暂不发药,并做好交班。
第十六章 血液净化专科护理操作
自20世纪60年代血液透析操作技术问世以来,血液净化操作技术迅猛发展。治疗的指征也从单纯的肾脏替代治疗扩展到血液病、风湿病、自身免疫性疾病、药物或毒物中毒、重症肝炎以及危重患者抢救等多个领域。护士在血液净化治疗中发挥着重要作用。护士不仅需要掌握规范的操作流程,严格遵循无菌原则,准确、安全、熟练地进行技术操作;同时也需要严密监测患者的生命体征及各项指标的变化,预防和处理并发症;更要为长期透析的患者提供健康指导,促进他们自我管理和康复。
一、血液透析
(一)评估和观察要点。
1.评估患者的临床症状、血压、体重等,合理设置脱水量和其他治疗参数。
2.评估血管通路的状态,如动静脉内瘘局部的触诊和听诊,中心静脉置管的评估等,及时发现相关并发症,并确保通路的通畅。
3.透析过程中,认真巡视,检查机器的运转情况,血管通路的情况,体外循坏情况,定时测量生命体征,及时发现血液透析相关并发症并及时处理,如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。
(二)操作要点。
1.透析前准备。
(1)备齐用物,核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。
(2)准备机器,开机,机器自检。
2.检查血液透析器及透析管路有无破损,外包装是否完好,查看有效日期、型号,遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。
3.预冲。
(1)启动透析机血泵80~100ml/min,用生理盐水先排净透析管路和透析器血室(膜内)气体,生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端,不得逆向预冲。
(2)将泵速调至200~300ml/min,连接透析液接头与透析器旁路,排净透析器透析液室(膜外)气体。
(3)生理盐水预冲量,应严格按照透析器说明书中的要求进行;进行闭式循环或肝素生理盐水预冲,应在生理盐水预冲量达到500ml后再进行。
(4)推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中,并将废液收集袋放于机器液体架上,不得低于操作者腰部以下;不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。
(5)冲洗完毕后再次核对,根据医嘱设置治疗参数。
4.动静脉内瘘穿刺。
(1)检查患者自身血管通路:有无红肿,渗血,硬结;并摸清血管走向和搏动。
(2)选择好穿刺点,消毒穿刺部位。
(3)根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。
(4)采用阶梯式、钮扣式等方法,以合适的角度穿刺血管;先穿刺静脉,再穿刺动脉,以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上,动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜,固定穿刺针。
(5)根据医嘱推注首剂量肝素(使用低分子肝素作为抗凝剂,应根据医嘱上机前静脉一次性注射)。
5.穿刺针与透析管路连接,透析开始。
6.检查是否固定好患者的内瘘针及管路,测患者血压、脉搏,再次核对各项参数,记录。
7.处理用物。
8.透析结束,回血。
(1)调整血液流量至100ml/min。
(2)打开动脉端预冲侧管,用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。
(3)关闭血泵,靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。
(4)夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。
(5)打开血泵,用生理盐水全程回血。回血过程中,可使用双手揉搓滤器,不应挤压静脉端管路。生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后,停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出,将管路液体完全回输至患者体内。
(6)夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。
(7)拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针,压迫穿刺部位2~3min。
(8)弹力绷带压迫止血,松紧要适度,压迫后能触及动脉搏动,嘱患者压迫15~20min后摘除止血带并观察有无出血,听诊内瘘杂音是否良好。
9.整理用物,测量生命体征,记录。
(三)指导要点。
1.告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理。
2.告知患者血管通路的居家护理技巧。
3.告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧。
(四)注意事项。
1.中心静脉留置导管,应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素,回抽量为动、静脉管各2ml左右,确认管路通畅后连接透析回路,禁止使用注射器用力推注导管腔。
2.血液透析治疗过程中,询问患者自我感觉,测血压、脉搏,监测机器运转情况,观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位,并记录。
二、血液灌流
(一)评估和观察要点。
同血液透析技术。
(二)操作要点。
1.操作前准备。
(1)备齐用物,核对患者姓名、透析器、灌流器、管路的型号及有效期、透析机及透析方式。
(2)开机自动自检。
2.安装透析器、灌流器及管路。
3.预冲。
(1)开启血泵调至100ml/min,开始预冲。
(2)生理盐水冲至动脉除泡器(动脉小壶)向上的透析管路动脉端的末端处,关闭血泵,连接灌流器。
(3)待透析器、灌流器、透析管路连接后,继续生理盐水预冲,排净灌流器、透析器中的气体,用肝素生理盐水预冲,预冲总量按照灌流器说明书要求执行。
(4)最后一袋肝素盐水剩至250ml左右时关泵,同时夹闭静脉管路末端,夹闭废液袋,等待患者上机。
4.连接体外循环。
5.治疗过程中,观察机器的运转情况,各项压力监测的情况,患者的主诉和生命体征变化,如有异常,及时汇报和处理。
6.灌流治疗一般为2~2.5h,灌流治疗结束后,回生理盐水200ml左右,取下灌流器,继续血液透析治疗,或者结束治疗,回血。
(三)指导要点。
1.告知患者血液灌流的原理和目的,治疗过程中配合的技巧。
2.告知患者治疗过程中可能发生的并发症,嘱患者有任何不适及时汇报。
(四)注意事项。
1.透析管路动脉端充满盐水后,再停血泵连接血液灌流器,按照灌流器上标注的血流方向连接管路。
2.遵医嘱抗凝治疗并严密观察各项压力的变化,及时发现灌流器堵塞情况。
3.血液灌流与血液透析并用时,为避免透析脱水后血液浓缩发生凝血,应将灌流器串联在透析器前。
三、血浆置换
(一)评估和观察要点。
1.评估中心静脉留置导管管路通畅情况。
2.观察患者生命体征的变化,记录血压、脉搏、血氧饱和度及各种治疗参数。
3.观察患者的各项压力指标包括动脉压、静脉压、跨膜压、血浆压、血浆入口压等。
(二)操作要点。
血浆置换分为单重血浆置换和双重血浆置换。
1.单重血浆置换。
(1)洗手,戴口罩、戴清洁手套,遵医嘱备齐用物。
(2)核对患者姓名、血浆分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。
(3)开机自检,按照机器要求进行管路连接,预冲管路及血浆分离器。
(4)遵医嘱设置血浆置换参数、报警参数,连接体外循环。
(5)血浆置换治疗开始时,全血液速度宜慢,观察2~5min,无反应后再以正常速度运行。
(6)观察患者生命体征和机器运行情况,包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。
(7)置换量达到目标量后回血,观察患者的生命体征,记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。
2.双重血浆置换。
(1)洗手,戴口罩、戴清洁手套,遵医嘱备齐用物。
(2)核对患者姓名、血浆分离器、血浆成分分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。
(3)开机自检,按照机器指引进行血浆分离器、血浆成分分离器、管路、监控装置安装连接,预冲。
(4)遵医嘱设置血浆置换参数、各种报警参数:如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。
(5)血浆置换开始时,全血液速度宜慢,观察2~5min,无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80~120ml/min,血浆成分分离器的速度为25~30ml/min左右。
(6)密切观察患者生命体征和机器运行情况,包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。
(7)血浆置换达到目标量之后,进入回收程序,按照机器指引进行回收,观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。
(三)指导要点。
1.告知患者血浆置换的原理和意义,以及如何配合的技巧。
2.告知患者血浆置换过程中可能发生的并发症,嘱患者如有不适及时汇报。
(四)注意事项。
1.置换中出现低血压,可将分浆速度减慢,加快补浆速度使血压回升,症状不缓解可停止分浆。
2.操作过程中动作轻柔,及时调整各种参数。
3.血浆等置换液应干式加温,经加温后输入。
4.治疗完毕后测量生命体征,嘱咐患者卧床休息30min,下床时动作缓慢勿用力过猛。
四、血液滤过
(一)评估和观察要点。
同血液透析技术。
(二)操作要点。
1.操作前准备。
(1)洗手,戴口罩、戴清洁手套。
(2)备齐用物,核对患者姓名、核对滤器、管路的型号及有效期、透析机及治疗方式。
(3)开机自动自检。
2.按照机器的指引正确安装滤器、透析管路、置换液管路、血滤管路。
3.预冲。
(1)启动透析机血泵80~100ml/min,用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端。
(2)机器在线预冲:通过置换液连接管,使用机器在线产生的置换液按照体外循环血流方向密闭冲洗。
(3)冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。
4.准备血液通路,连接体外循环。
5.治疗过程中,观察机器运转、各项压力情况、患者主诉和生命体征变化,有异常及时汇报和处理。
6.治疗结束,回血,机器在线回血或生理盐水回血。
(三)指导要点。
1.告知患者血液滤过的原理和目的。
2.告知患者治疗过程中可能出现的并发症,如有不适及时汇报。
(四)注意事项。
生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求;需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲时,应在生理盐水预冲量达到后再进行。
五、持续不卧床腹膜透析换液(CAPD)
(一)评估和观察要点。
1.评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。
2.评估外出口和伤口的情况。
3.观察患者腹透液灌入和引流是否流畅、引流液有无絮状物及浑浊。
(二)操作要点。
1.备齐用物,准备操作环境。
2.检查透析液,检查透析管路有无破损。
3.悬挂透析液,确认透析短管上的旋钮已关紧,将透析短管与透析液管路对接。
4.打开透析短管开关,引流腹腔内液体,结束后关闭短管开关。
5.入液管路排气,排气时慢数5下。
6.打开透析短管开关,入液,结束后关闭透析短管开关。
7.打开并检查碘伏帽,分离,戴碘伏帽。
8.固定短管,将透析短管放入腰包中。
9.整理用物,观察引流液的性状,测量计算超滤量并做记录。
(三)指导要点。
1.指导患者清洁和固定腹膜透析导管的方法、合理使用清洁或消毒剂清洁及消毒腹透管。
2.告知患者保持大便通畅,放液时排空膀胱,保证引流畅通。
3.指导并教会患者准备居家腹透环境,掌握洗手、腹透换液的操作方法。
4.指导患者饮食、运动、用药、病情监测、并发症预防和处理等自我管理的知识和技巧。
(四)注意事项。
1.禁止在导管附近使用剪刀或其他利器。
2.临时停止腹透时,要每周进行腹透液冲管处理。
六、自动化腹膜透析(APD)
(一)评估和观察要点。
1.评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。
2.评估外出口和伤口的情况。
3.观察机器是否正常运转,观察患者腹透液灌入和引流是否通畅,患者有无不适;观察引流液有无絮状物及浑浊。
(二)操作要点。
1.准备操作环境,遵医嘱备齐用物;护士洗手,戴口罩。
2.开机自检。
3.遵医嘱设置治疗参数,包括治疗方式、总治疗量、末袋量、总治疗时间、循环数等。
4.安装管路,连接透析液。
5.按照机器的指引排气。
6.连接患者端透析短管,开始治疗。
7.固定短管和透析液连接管路,避免打折或扭曲。
8.巡视,观察机器的运转情况,评估患者的生命体征和主诉,及时处理报警。
9.腹膜透析治疗结束,评估患者的生命体征、超滤量及引流液的性状并记录。
10.按照机器的指引分离患者,卸下管路,处理用物。
(三)指导要点。
1.告知患者使用APD的目的及配合的技巧。
2.必要时培训患者居家APD的操作技术和处理报警的技巧。
3.告知患者可能发生的并发症,嘱患者如有不适及时通知护士进行处理。
(四)注意事项。
1.APD管路每日更换。
2.机器报警时需要仔细检查可能发生的原因并予以排除。
七、更换腹膜透析短管
(一)评估和观察要点。
1.评估患者的病情、体位、合作情况。
2.评估外出口。
3.评估腹透管腹壁外部分有无老化磨损,管路保护是否合理。
(二)操作要点。
1.准备操作环境,备齐用物。
2.夹闭近端腹膜透析管路,将一次性短管从钛接头处取下并丢弃,迅速将钛接头浸入0.5%碘伏液中泡至10~15min。
3.检查新短管的有效期、有无裂隙、包装是否完好及开关灵活度。
4.撕开短管及无菌纱布包装,戴无菌手套。
5.取出外接短管,关闭短管开关。取无菌纱布包裹并保护钛接头部分,钛接头方向朝下,将无菌短管拉环取下并迅速与钛接头连接并拧紧。
6.更换一次性碘伏帽,评估外出口并换药。
7.整理用物,对产品的批号及换管日期进行登记。
8.可进行一次腹膜透析换液操作。
(三)指导要点。
1.指导患者更换外接短管的目的及配合方法。
2.指导患者检查和正确保护管路,发现腹透管腹壁外部分或外接短管有破损及时通知医护人员。
(四)注意事项。
1.定期检查腹透管及外接短管有无破损、老化,发现问题及时更换处理。
2.外接短管至少每半年更换一次。
3.按照产品使用说明书消毒腹膜透析短管。
八、腹膜透析导管外出口处换药及护理
(一)评估和观察要点。
1.评估患者的病情、合作情况。
2.评估伤口愈合情况。
3.评估外出口,观察外出口皮肤颜色,有无肿胀或硬化、疼痛、分泌物流出。
(二)操作要点。
1.准备操作环境,备齐用物。
2.弃去旧敷料,评估伤口和外出口。
3.擦拭导管,用棉签蘸取生理盐水由内向外擦洗外出口周围导管。
4.用棉签蘸取生理盐水擦洗外出口周围,然后用无菌棉签轻轻吸干或晾干。
5.消毒外出口周围皮肤,用棉签蘸取温和、无刺激的0.5%碘伏溶液,以出口处为圆心,距出口0.5cm由里向外环形擦洗周围皮肤,注意勿使碘伏溶液触及导管。
6.顺应导管自然走向覆盖无菌敷料。
(三)指导要点。
1.指导患者正确换药、护理及沐浴方法。
2.指导患者使用清洁剂、消毒剂清洁消毒外出口的方法。
3.指导患者如何观察外出口感染的相关知识。
(四)注意事项。
1.手术后1周开始常规外出口护理,每日1次,6周后根据外出口评估情况可酌情减少频率,淋浴后、出汗多、外出口损伤、敷料不洁时应立刻护理。
2.拆除纱布或敷料时,勿牵拉导管外出口处。
3.不应强行撕扯痂皮,可用无菌棉签沾取生理盐水或双氧水浸湿泡软后,慢慢取下。
4.感染的外出口应加强换药,每日2次,留取分泌物培养,遵医嘱使用使用抗生素和外用药物。
九、腹膜平衡试验(PET)
(一)评估和观察要点。
1.评估患者灌入和引流腹透液的时间、引流液的性状及超滤量。
2.观察患者有无不适,及时处理。
(二)操作要点。
1.提前一天将2.5%腹透液2L灌入腹腔内存腹。
2.放出透析液,嘱咐患者仰卧,将2.5%腹透液2L灌入腹腔内。每灌入400ml时,嘱患者左右翻身1次。
3.腹透液全部灌入时开始计算时间,120min时引流出200ml透析液,留取10ml标本,其余灌回腹腔内,分别检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。
4.120min时留取血标本,检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。
5.4h后,用20min排空腹腔,测定引流液量,计算超滤量,并留取10ml标本检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。
(三)指导要点。
1.告知患者腹膜平衡试验的目的、意义及配合方法。
2.指导患者按时灌入和放出腹透液,并留取标本,及时送检。
(四)注意事项。
1.严格按照操作时间灌入和排出腹透液,留取标本必须准时,并及时送检。
2.肌酐检测时应注意腹透液中葡萄糖浓度。
十、腹膜透析新患者培训
(一)评估及观察要点。
1.评估患者病情、病史、年龄、视力和自理情况。
2.了解患者教育背景及对疾病相关知识了解程度。
3.了解患者居家环境和家庭支持情况。
(二)指导要点。
1.根据评估的结果选择恰当的培训和教育方式,制定合理的培训计划。
2.介绍肾脏的功能、腹膜透析的原理和基本知识,让患者了解为什么要透析,透析能解决什么问题,腹膜透析是怎么回事。
3.腹膜透析换液操作技术培训,包括居家腹膜透析环境的准备,六步洗手法技术,无菌的概念,透析液加温和换液操作的步骤。
4.腹膜透析其他相关操作技术的培训,包括出口处护理、淋浴技术等。
5.腹膜炎相关知识培训,包括细菌的来源,腹膜炎的预防、症状、危害和处理方法等。
6.如何保持容量平衡,包括容量出入平衡的概念,每日尿量、超滤量、体重、血压监测及记录,限盐的重要性等。
7.营养和饮食知识教育,包括如何合理饮食摄入,如何做好饮食记录,如何限盐等。
8.特殊药物的作用、副作用、保存方法和正确服用方法指导,包括促红细胞生成素皮下注射的指导,口服铁剂、磷结合剂等的正确服用方法等。
9.出院指导:操作技术和腹透相关知识考核,介绍门诊随访的流程、相关注意事项、透析液的运输和保存方法等。
(三)注意事项。
1.根据患者的病情、耐受程度和接受能力合理安排每次的培训时间和进度。
2.培训结束考核合格后方可出院开始居家腹膜透析。
3.培训时注意合理应用成人学习理论,尊重患者,鼓励患者参与和实践,增强培训效果。
第十七章 心理护理
患者心理护理的目的主要在于通过语言和非语言的交流方式与患者建立信任关系,安抚患者情绪,提供心理支持,促进患者的身心康复。在护理过程中,应当了解患者以往的心理社会健康状况及引发患者心理问题的相关因素,最大限度地维护患者尊严,预防和减轻患者精神心理问题,增进心理舒适度。
一、收集心理社会资料
(一)评估和观察要点。
评估患者的病情、意识情况,理解能力和表达能力。
(二)操作要点。
1.收集患者的一般资料 年龄、性别、民族、文化程度、信仰、婚姻状况、职业环境、生活习惯、嗜好。
2.收集患者的主观资料 患者对疾病的主观理解和态度,对疾病的应对能力,患者的认知能力、情绪状况及行为能力,社会支持系统及其利用。
3.收集患者的客观资料 护士通过体检评估患者生理状况,患者的睡眠、饮食及性功能方面有无改变,与心理负担的关系。