一式两份，一份附卷，一份存根。
式样二
(此处印制赔偿义务机关名称)
国家赔偿口头申请笔录
时间：_________年_________月_________日 地点：___________________________
记录人及单位：______________________________________________________
赔偿请求人：
(姓名) 性别：_________年龄：_________
工作单位：__________________电话：__________________
住所：__________________邮编：__________________
[委托代理人：
(姓名) 电话：__________________]
具体要求：_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
事实根据和理由：_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
以上记录经本人核对，与口述一致。
赔偿申请人： (签名)
式样三
(此处印制赔偿义务机关名称)
国家赔偿申请收讫凭证
×公赔收字[ ] 号
本机关于__________年__________月__________日收到
(申请人姓名或名称)的国家赔偿申请材料，特此证明。
附：申请材料清单
1．
(名称、份数、每份页数) ；
2．
(名称、份数、每份页数) ；
3．
(名称、份数、每份页数) 。
…………
收件人： (签名)
年 月 日
(赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章)
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
式样四
