八、鉴别诊断
（一）AFP阳性患者的鉴别诊断。
1．慢性肝病
如肝炎、肝硬化，应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。
2．妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤
鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。
3．某些消化系统肿瘤
某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清AFP升高。鉴别诊断除详细的病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP异质体则有助于鉴别肿瘤的来源。如产AFP胃癌中AFP以扁豆凝集索非结合型为主。
（二）AFP阴性的HCC患者鉴别诊断。
1．继发性肝癌
多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查也有一定特点：（1）常为多发占位，而肝细胞肝癌多为单发；（2）典型转移瘤影像可见“牛眼征”，（肿物周边有晕环，中央因乏血供而呈低回声或低密度）；（3）CT增强或肝动脉造影可见肿瘤血管较少，血供不如肝细胞肝癌；（4）消化道内镜或造影可能发现胃肠道的原发病变。
2．胆管细胞癌
多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。
3．肝肉瘤
常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别。
4．肝良性肿瘤
（1）肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相呈强阳性显像。
（2）肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”。
（3）肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液平面，应与肝癌中央坏死鉴别。肝动脉造影无肿瘤血管与染色。
（4）肝包虫：常具有多年病史、牧区生活以及狗、羊接触史，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验（Casoni试验）为特异性试验，阳性率达90％～95％，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。由于诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。
九、治疗原则与方案
（一）治疗原则。
肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体状况、肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。
（二）手术治疗。
1．手术治疗原则
肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为（1）彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；（2）安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能。其治疗目标：一为根治，二为延长生存期，三为减轻痛苦。
2．下列情况可行肝切除（手术适应证）
（1）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；
（2）肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；或肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；
（3）无明确肝外转移性肿瘤；
（4）单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30%，或受肿瘤破坏的肝组织＞30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；
（5）多发性肿瘤，结节＜3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内；
对符合适应症患者可行手术治疗，对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术（如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤）建议转上级医院治疗。
3．下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）
（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；
（2）肝硬化严重，Child-Pugh C级；
（3）存在肝外转移。
（三）肝癌的非手术治疗。
尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约20%的患者适合手术，大部分患者在诊断时已属于中晚期，失去手术机会。因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善，生存期延长。
1．肝癌的介入治疗
原发性肝癌经动脉介入治疗（TAIT）
（1）原则
①必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。
②必须严格掌握临床适应证。
③必须强调治疗的规范化和个体化。
（2）适用人群
①手术不能切除的中晚期原发性肝癌患者。
②能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验证实，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌最为有效。对于可切除肝癌，优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括：AFP水平；肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；门静脉有无癌栓。
③可手术切除患者术后预防性治疗。
（3）禁忌证
①肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级；
②凝血机能严重减退，且无法纠正；
③门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）；
④感染，如肝脓肿；
⑤全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期；
⑥全身情况衰竭者；
⑦癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）。
（4）介入治疗操作规范
①导管应置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。
②仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。
③肝动脉栓塞需选择合适的栓塞剂，一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握。栓塞时必须采用超选择插管。
（5）随访和治疗间隔
随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上，视治疗后肿瘤存活情况决定是否继续行TAIT。疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。
（6）经动脉介入治疗（TAIT）为主的“个体化”方案
①肝肿瘤缩小后部分可Ⅱ期切除。
②肝癌切除术后40天左右做预防性灌注化疗栓塞。
③门静脉癌栓及下腔静脉癌栓若无症状可仅采用TACE，若发生阻塞症状可采用放置支架和放射治疗。
④TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、TACE联合消融等方面。
2．肝癌的消融治疗
消融治疗主要包括射频消融、微波消融及无水酒精注射。消融的途径可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。可根据当地医院具体情况选择采用适当的消融方式。
适应症：肿瘤体积≤5cm，肿瘤数目少于3个；患者身体情况不能耐受手术或者是拒绝手术者；患者肿瘤无法手术切除需要姑息性治疗者，如大肝癌或者是中央型肝癌无法手术切除；严重肝硬化无法耐受手术的小肝癌患者。
禁忌证：（1）位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；（2）肝功能Child-Pugh C级，TNM Ⅳ期 （3）肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；（4）近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；（5）弥漫性肝癌，合并门脉主干～二级分支或肝静脉癌栓；（6）主要脏器严重的功能衰竭；（7）活动性感染；（8）不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；（9）顽固性大量腹水；（10）意识障碍或恶液质；（11）梗阻性黄疸
3．肝癌的放射治疗（如无放疗条件请转上级医院）
放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一。20世纪90年代中期之后，三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy， 3DCRT）和调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy， IMRT）等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。对于符合适应症病人建议转上一级医院治疗。
适应症：（1）不适合手术或不愿接受手术的局限性肝癌；（2）手术后肿瘤残留；（3）肝细胞癌伴淋巴结转移；（4）肝癌远处转移尤其是骨转移的姑息治疗。
在治疗技术上推荐采用三维适形或调强放射治疗技术。
4．肝癌的系统全身治疗
肝细胞肝癌的内科药物治疗较为棘手的原因在于同一器官两种并存的疾病：癌症和肝脏疾患。多数情况下，肝细胞肝癌确诊时已伴有不同程度的肝功能不全，对于严重肝功能不全（Child pugh C级），最佳支持治疗是常用和唯一的治疗选择。对于肝功能基本正常或接近正常（Child pugh A级或Child pugh B级）无外科手术治疗指征者，可行系统全身治疗。目前认为，对于没有禁忌症的晚期患者，系统化疗优于一般性支持治疗。
主要适应症：（1）合并有肝外转移的晚期患者；（2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者；（3）合并门静脉主干癌栓者。
附 录 A
Child-Pugh分级
指标
| 异常程度记分
|
1
| 2
| 3
|
肝性脑病
| 无
| 1～2
| 3～4
|
腹水
| 无
| 轻
| 中度以上
|
血清胆红素（μmol/L）
| ＜34.2
| 34.2～51.3
| ＞51.3
|
血清白蛋白（g/L）
| ≥35
| 28～34
| ＜28
|
Ａ级为5～6分，手术危险度小；Ｂ级为7～9分，手术危险度中等；Ｃ级为10～15分，手术危险度大。
附 录 B
肝癌标本大体检查常规描述记录
部分肝切除标本（临床注明侧别，如“部分肝左叶”）：体积大小--×--×--厘米，表面（光滑/粗糙，结节等），切面见一个/多个肿物，肿物外观描写
（结节状，结节融合状，境界清楚，有无包膜，等），肿物大小--×--×--厘米，肿物切面性状
，是否累及肝被膜。肿物距最近肝组织切缘为
厘米。肿物旁肝组织（是否有结节样结构等），周围肝组织有无异常。
附 录 C
肝癌病理诊断报告内容
1. 肿瘤
（1） 组织分型
（2） 组织分级
（3） 数目和部位
（4） 浸润范围（被膜等）
（5） 脉管浸润
2. 切缘
3. 其他病理所见
（1） 良性肿瘤
（2）肝硬化
（3） 肝炎
（4） 肝细胞异型
（5） 其他
4. 区域淋巴结
（1） 总数
（2）受累的数目
5. 远处转移
6. 其他组织/器官
7. 特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）
8. 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）
宫颈癌规范化诊治指南
（试行）
一、范围
本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。
二、术语和定义
子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。
子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－10年的时间。
三、缩略语
CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125
CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变
CTV：（clinical target volume）临床靶区
FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟
LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术
PTV：（planning target volume）计划靶区
SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原
四、诊治流程
图1 子宫颈癌诊断与治疗流程（略）
五、诊断依据
（一）高危因素。
人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关高危因素。
（二）症状。
最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多。
（三）体征。
妇科检查是临床分期的最重要手段。
1．视诊
应在充足照明条件下进行，包括直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。
2．触诊
肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等，必须通过触诊来确定。有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。
（四）辅助检查。
1．宫颈/阴道细胞学涂片检查 它是目前发现子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）和早期子宫颈癌主要手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断（宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告）。
宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告系统
报告格式：
a.说明标本量对诊断评价的意义
b.诊断总的范围
c.描述性诊断
标本量对诊断评价的意义：
评价满意
评价满意但是受限于---（具体原因）
评价不满意（具体原因）
诊断总的范围（最适的）：
正常范围内
良性细胞学改变：见描述性诊断
上皮细胞异常：见描述性诊断
描述性诊断：
良性细胞学改变
感染
-滴虫阴道炎
-真菌形态符合念球菌属
-以球形菌为主的阴道菌群失调
-微生物形态符合放线菌属
-细胞学改变符合单纯疱疹病毒感染
-其它
反应性改变：
与下列因素有关的反应性细胞学改变：
-炎症（包括典型修复细胞）
-炎症性萎缩（萎缩性阴道炎）
-放疗
-宫内节育器（IUD）的影响
-其它
上皮细胞异常：
鳞状上皮细胞：
·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞*
·鳞状上皮内低度病变包括：
- HPV＋ *
-轻度非典型增生/CIN1
·鳞状上皮内高度病变包括：
-中、重度非典型增生
-原位癌CIS/CIN2和CIN3
·鳞状细胞癌
腺上皮细胞：
·绝经后妇女子宫内膜细胞，细胞学良性
·未明确诊断意义的不典型腺细胞*
·子宫颈管腺癌
·子宫内膜腺癌
·子宫外腺癌
·腺癌，非特异性
·激素水平评估（只用于阴道涂片）
·与年龄和病史相符的激素水平模式
·与年龄和病史不相符的激素水平模式；特异性（NOS）
·不能评价的激素水平；特异性
CIN：宫颈上皮内病变；CIS：原位癌
*不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查，以证实是反应性还是癌前病变或癌。
＋ HPV感染的细胞学改变包括在低度鳞状上皮病变内。
2．组织学检查
CIN和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹3%或5%醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。对于多次咬取活检仍不能确诊，需进一步采取较深部组织时可用切取法。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除。
3．腔镜检查
（1）阴道镜：对子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用宫颈的肉眼观察，即宫颈涂抹3%或5%醋酸后或碘溶液后的肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。
（2）膀胱镜、直肠镜：临床可疑膀胱或直肠受侵者应行相应腔镜检查。没有条件的单位转上级医院诊治。
4．影像学检查
由于解剖部位表浅，绝大多数子宫颈癌，经妇科检查及细胞病理学检查即可确诊，影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并观察疗效。
用于子宫颈癌的影像检查方法包括：
（1）腹盆腔超声：包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。
（2）腹盆腔CT：平扫CT观察宫颈局部病变效果不好，尤其是较早分期的病变；增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近50%的病变呈等密度，不能清晰显示。CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。
（3）盆腔MRI：软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系，依照MRI表现进行术前分期的准确率较高。同时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况。
（4）胸片及胸部CT：主要目的是为了排除肺转移，胸片应包括正、侧位，必要时进行胸部CT检查。
（5）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。
5．肿瘤标志物检查
肿瘤标志物异常升高，主要协助诊断，且对治疗的疗效评价、病情监测和随访具有重要作用。而在于治疗后的随访监测。
SCC：宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清学水平超过1.5ng/ml被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是子宫颈癌中最常检测的标志物。
六、子宫颈癌及癌前病变的分类和分期
（一）子宫颈癌的组织学分类。
WHO子宫颈癌组织学分类（2003）
上皮性肿瘤
鳞状上皮肿瘤及其癌前病变
鳞状细胞癌，非特殊类型 8070/3
角化型 8071/3
非角化型 8072/3
基底细胞样 8083/3
疣状 8051/3
湿疣状 8051/3
乳头状 8052/3
淋巴上皮瘤样 8082/3
鳞状上皮移行细胞癌 8120/3
早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌 8076/3
鳞状上皮内肿瘤
宫颈鳞状上皮内肿瘤（CIN）3级 8077/2
原位鳞状细胞癌 8070/2
良性鳞状上皮病变
尖锐湿疣
鳞状上皮乳头状瘤 8052/0
纤维上皮性息肉
腺上皮肿瘤及其癌前病变
腺癌 8140/3
粘液腺癌 8480/3
宫颈型 8482/3
肠型 8144/3
印戒细胞型 8490/3
微小偏离型 8480/3
绒毛腺型 8262/3
子宫内膜样腺癌 8380/3
透明细胞腺癌 8310/3
浆液性腺癌 8441/3
中肾管型腺癌 9110/3
早期浸润性腺癌 8140/3
原位腺癌 8140/2
腺体不典型增生
良性腺上皮病变
苗勒氏管源性乳头状瘤
宫颈管内膜息肉
其他上皮性肿瘤
腺鳞癌 8560/3
毛玻璃细胞亚型 8015/3
腺样囊性癌 8200/3
|
|
腺样基底细胞癌 8098/3
神经内分泌肿瘤
类癌 8240/3
非典型类癌 8249/3
小细胞癌 8041/3
大细胞神经内分泌癌 8013/3
未分化癌 8020/3
间叶性肿瘤和肿瘤样病变
平滑肌肉瘤 8890/3
子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性 8931/3
未分化宫颈管肉瘤 8805/3
葡萄状肉瘤 8910/3
腺泡状软组织肉瘤 9581/3
血管肉瘤 9120/3
恶性外周神经鞘肿瘤 9540/3
平滑肌瘤 8890/0
生殖道型横纹肌瘤 8905/0
手术后梭形细胞结节
上皮和间叶混合性肿瘤
癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌） 8980/3
腺肉瘤 8933/3
Wilms肿瘤 8960/3
腺纤维瘤 9013/0
腺肌瘤 8932/0
黑色素细胞肿瘤
恶性黑色素瘤 8720/3
蓝痣 8780/0
杂类肿瘤
生殖细胞型肿瘤
卵黄囊瘤 9071/3
表皮样囊肿 9084/0
成熟性囊性畸胎瘤 9080/0
淋巴造血组织肿瘤
恶性淋巴瘤（特殊类型）
白血病（特殊类型）
继发性肿瘤
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