填写说明：
1.本表现场考核后应由现场考核人员签字，企业负责人签字，加盖企业公章。现场考核人不得少于两人。考核情况记录要简练，并明确回答是否符合考核要点。
2.本表所引用的环境保护标准，均以考核时的有效版本为准。
3.全部考核指标合格的，考核通过。有一项考核指标不合格的，考核不通过。位于圈区管理区内的企业，使用所在圈区管理区已配套的污染防治设施和措施的，有关项目可判定为合格。
4.利用设施所在地省级环境保护部门根据现场考核结果，在考核单位意见栏内填写考核意见，并由审核人签字，加盖单位公章。
附二：
环境保护厅（局）关于
（填写企业名称） 监督管理情况的意见
1 企业基本信息
| 法人代码
| |
利用设施地址
| |
2所在地空气质量功能区划类别
| | 3 污水排水去向
| |
4 受纳水体名称
| | 5 受纳水体规划功能类别
| |
6 污染治理设施运行情况
| 污水治理设施
| □正常 □不正常
□其他
| 废气治理设施
| □正常 □不正常
□其他
|
噪声治理设施
| □ 正常 □ 不正常
□其他
| 固体废物贮存设施
| □ 正常 □ 不正常
□其他
|
7 一般工业固体废物利用或者处置情况
| □合格 □不合格 □其他
|
8 危险废物利用或者处置情况
| □合格
□不合格
□其他
| 接受危险废物单位的名称及经营许可证号：
|
9 污染物排放达标情况
| 污水： □合格 □不合格
□其他
| 废气： □合格 □不合格
□其他
|
10 污染物排放总量控制情况
| 总量控制项目
| 总量控制要求
| 企业污染物排放总量
| 是否符合总量控制要求
|
COD
| | | |
SO2
| | | |
其他
| | | |
11守法行为记录情况
| 11.1近两年内是否有以下违法行为记录：
进口属于禁止进口的固体废物 □是 □否
未经许可擅自进口可用作原料的固体废物 □是 □否
隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请固体废物进口许可证 □是 □否
伪造、变造或者买卖固体废物进口许可证 □是 □否
以欺骗或者其他不正当手段获取固体废物进口许可证 □是 □否
将所进口固体废物转让、提供或者委托给固体废物进口许可证载明的利用企业以外的单位或者个人 □是 □否
|
11守法行为记录情况
| 11.2近一年内是否有以下违反环境保护等法律、法规的行为记录：
超过国家或者地方规定的污染物排放标准或者总量控制要求排放污染物
□是 □否
对进口固体废物加工利用所产生的残余废物未进行无害化利用或者处置
□是 □否
环境监测记录或者进口固体废物经营情况弄虚作假，或者不如实申报；
□是 □否
其他违反环境保护、海关、检验检疫等法律、法规的行为：
|
12 省级环境保护行政主管部门的意见
| 单位（公章）：
日 期：
经办人： 联系电话：
|
填写说明：
1.企业名称按照经工商行政管理部门核准进行法人登记的名称填写。企业法人代码由八位数字和一位校验码组成，按照技术监督部门颁发的《组织机构代码证书》上的代码填写。利用设施地址按照企业加工利用进口固体废物的设施的实际地址填写，有多个利用设施且地址不同的，要每个地址填写一张表。
2.根据《环境空气质量标准》（GB3095），环境空气质量功能区分为三类：一类区为自然保护区、风景名胜区和其它需要特殊保护的地区；二类区为城镇规划中确定的居民区、商业交通居民混合区、文化区、一般工业区和农村地区；三类区为特定工业区。企业所在地空气质量功能区划以企业所在地地级市（含）以上环境保护行政主管部门划分，同级人民政府批准为准。请按上述规定分别填写一类、二类或者三类。
3.污水排水去向分为：直接入河、排入污水处理厂或者排入市政管网。
4.根据排水去向，直接入河填写河流名称；排入污水处理厂填写污水处理厂名称；排入市政管网的填写市政排污口名称。
5.受纳水体属于地表水的，根据《
地表水环境质量标准》（GB3838）中相关规定划分，填写地表水水域功能类别Ⅰ～Ⅴ类；受纳水体属于海域的，根据《海水水质标准》（GB3097）中相关规定划分，填写海水水质类别一～四类；或根据地方近岸海域环境功能区水质保护目标划分，填写一～四类近岸海域环境功能区；排入污水处理厂及城市市政管网不用填写。请按上述规定分别填写地表水Ⅰ～Ⅴ类或海水一～四类。
6.根据企业实际情况填写各环境保护污染治理设施是否正常运行。有多个设施的，要分别考核。
以下条件均满足者为合格。有按环境影响评价要求建设并经验收合格的污水、废气、噪声治理设施及固体废物贮存设施；排污口达到国家或者地方规范化整治要求；建立污染治理设施的运行管理制度、操作规程，并有专职管理人员；污染治理设施运行正常，申请之前1年内未发现有擅自停运、闲置污染治理设施的现象；申请之前1年内未有因污染导致的纠纷和群众投诉，或者污染纠纷与投诉已得到妥善解决。
7.填写企业一般工业固体废物是否进行环境无害化处置或利用。
以下条件均满足者为合格：一般工业固体废物以填埋方式处置的，必须符合《一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准》（GB18599）；自行处置或者利用的，其处置或者利用设施必须符合《
固体废物污染环境防治法》第
十四条的规定；不自行处置或者利用的，所委托的利用处置单位必须符合建设项目环境保护有关规定，并能够提供交接记录及相关原始凭证。
8.填写企业危险废物是否进行环境无害化处置或利用。
以下条件均满足者为合格：危险废物贮存、处置必须符合《危险废物贮存污染控制标准》（GB18597）、《
危险废物焚烧污染控制标准》（GB18484）和《危险废物填埋污染控制标准》（GB18598）；自行处置或者利用危险废物的，其处置或者利用必须符合《固体法》第十四条的规定；不自行处置或者利用的，必须依法提供或者委托给有相应危险废物经营许可证的企业处置或者利用，并能够提供危险废物转移联单及相关原始凭证。
