县（市、区、旗）：
年
季 有效期至：2012年
指标名称
| 代码
| 计量单位
| 数量
|
|
甲
| 乙
| 丙
| 1
|
一、基金总额
| 201
| 万元
|
|
二、本年度筹资总额
| 202
| 万元
|
|
其中：1中央财政
| 203
| 万元
|
|
2地方财政
| 204
| 万元
|
|
其中：2.1省级财政
| 205
| 万元
|
|
2.2市级财政
| 206
| 万元
|
|
2.3县级财政
| 207
| 万元
|
|
2.4乡级财政
| 208
|
|
|
3个人缴纳
| 209
| 万元
|
|
其中：3.1个人自付
| 210
| 万元
|
|
3.2医疗救助缴纳
| 211
| 万元
|
|
3.3其他资助
| 212
| 万元
|
|
4利息收入
| 213
| 万元
|
|
5其他
| 214
| 万元
|
|
三、上年结转
| 215
| 万元
|
|
其中：1家庭账户基金结转
| 216
| 万元
|
|
2风险基金结转
| 217
| 万元
|
|
单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日
填报说明：1．201项=202项+214项；202项=203项+204项+208项+212项+213项；204项=205项+206项+207项；208项=209项+210项+211项。
2．季度报表只填写202-213项，为本年内截止到本季度末的累计数。
（三）新农合基金分配与支出情况调查表
表 号：卫统49表
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市）： 批准机关：国家统计局
地（市、州、盟）： 批准文号：国统制[2010]5号
县（市、区、旗）：
年 有效期至：2012年
指标名称
| 代码
| 计量单位
| 数量
|
|
甲
| 乙
| 丙
| 1
|
一、本年度基金分配
| —
| —
| —
|
本年度筹资总额
| 301
| 万元
|
|
其中：1统筹基金
| 302
| 万元
|
|
其中：1.1计提风险基金
| 303
| 万元
|
|
2门诊家庭账户基金
| 304
| 万元
|
|
二、本年度基金支出
| —
| —
| —
|
本年度基金支出总额
| 305
| 万元
|
|
其中：1统筹基金支出
| 306
| 万元
|
|
其中：1.1动用风险基金
| 307
| 万元
|
|
2门诊家庭账户基金支出
| 308
| 万元
|
|
单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日
填报说明：1．301项=302项+304项；305项=306项+308项；
2．305项=“卫统53-1表”411项+“卫统53-2表”507项+“卫统53-2表”513项 +“卫统53-3表”
603项+“卫统53-3表”606项+“卫统53-3表”608项+“卫统53-3表”610项。
（四）新农合补偿情况调查表
(住院补偿)
表 号：卫统50-1表
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市）： 批准机关：国家统计局
地（市、州、盟）： 批准文号：国统制[2010]5号
县（市、区、旗）：
年
季 有效期至：2012年
指标名称
| 代码
| 计量单位
| 数量
|
|
甲
| 乙
| 丙
| 1
|
一、参合农民住院
| —
| —
| —
|
人次数
| 401
| 人次
|
|
总费用
| 402
| 万元
|
|
二、参合农民住院补偿
| —
| —
| —
|
补偿人次数
| 403
| 人次
|
|
其中：1县外医疗机构
| 404
| 人次
|
|
2县级医疗机构
| 405
| 人次
|
|
3乡级医疗机构
| 406
| 人次
|
|
住院总费用
| 407
| 万元
|
|
其中：1县外医疗机构
| 408
| 万元
|
|
2县级医疗机构
| 409
| 万元
|
|
3乡级医疗机构
| 410
| 万元
|
|
补偿金额
| 411
| 万元
|
|
其中：1县外医疗机构
| 412
| 万元
|
|
2县级医疗机构
| 413
| 万元
|
|
3乡级医疗机构
| 414
| 万元
|
|
单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日
填报说明：1．403项=404项+405项+406项；407项=408项+409项+410项；411项=412项+413项+414项；401项≥403项；402项≥407项。
2．季度报表只填写401-403项、407项、411项，为本季度当季发生数。
（五）新农合补偿情况调查表
（门诊补偿）
表 号：卫统50-2表
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市）： 批准机关：国家统计局
地（市、州、盟）： 批准文号：国统制[2010]5号
县（市、区、旗）：
年
季 有效期至：2012年
指标名称
| 代码
| 计量单位
| 数量
|
|
甲
| 乙
| 丙
| 1
|
一、门诊统筹形式
| —
| —
| —
|
补偿人次数
| 501
| 人次
|
|
其中：1乡级医疗机构
| 502
| 人次
|
|
2村级医疗机构
| 503
| 人次
|
|
总费用
| 504
| 万元
|
|
其中：1乡级医疗机构
| 505
| 万元
|
|
2村级医疗机构
| 506
| 万元
|
|
补偿金额
| 507
| 万元
|
|
其中：1乡级医疗机构
| 508
| 万元
|
|
2村级医疗机构
| 509
| 万元
|
|
二、家庭账户形式
| —
| —
| —
|
补偿人次数
| 510
| 人次
|
|
其中：1乡级医疗机构
| 511
| 人次
|
|
2村级医疗机构
| 512
| 人次
|
|
补偿金额
| 513
| 万元
|
|
其中：1乡级医疗机构
| 514
| 万元
|
|
2村级医疗机构
| 515
| 万元
|
|
