国家质量监督检验检疫总局关于辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆特别重大事故处理情况的通报
（国质检特函〔2008〕82号）
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团质量技术监督局：
近期，经国务院同意，国家安全生产监管总局向辽宁省人民政府下发了《关于辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆特别重大事故结案的通知》（安监总管-〔2008〕5号）。国务院新闻办公室举行新闻发布会，向社会公布了包括辽宁省铁岭清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆事故在内的五起特别重大事故的处理结果。
“4.18”钢水包倾覆事故，直接涉及特种设备安全管理工作。国家质检总局领导高度重视，及时做出重要批示，要求举一反三，吸取教训，防止类似事故的发生。为切实吸取教训，进一步加强特种设备安全监察工作，现将有关情况通报如下。
一、事故原因及责任认定
2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司炼钢车间一台60吨钢水包在吊运过程中倾覆，钢水涌向一个工作间，造成正在开班前会的32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。经调查认定，辽宁铁岭清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故是一起责任事故。
（一）事故直接原因。
清河特殊钢有限公司炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在开始下降作业时，由于下降接触器控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，致使驱动电动机失电；由于电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；主令控制器回零后，制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间，是造成此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因。
1.清河特殊钢有限公司炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间并用于召开班前会，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
2. 辽宁省开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围制造。
3. 铁岭市特种设备监督检验所在该事故起重机制造监督检验、安装验收检验工作中未严格按照有关安全技术规范的规定进行检验。
