姓名

性别

出生年月

民族

工作

时间

学历

毕业院校/专业

学位或

专业技

术职务

申请组别

是否申请

担任组长/副组长

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技术专长/代表利益方

主

要

经

历

主

要

成

果

所在

单位

意见

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　　 年　月　日

认监委

意见

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　　 年　月　日

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