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┃计划使用时间 ┃ ┃
┃Intended duration of ┃从 年 月 日至 年 月 日 ┃
┃ treatment ┃ ┃
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┃赛内使用： ┃赛外使用： ┃
┃In Competition Use ┃Out of Competition Use ┃
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┃以前是否申请过治疗用药豁免： 是□ 否□ ┃
┃Have you submitted any previous TUE application？ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃如果是，日期： ┃
┃ ┃
┃When？ ┃
┃ 批准单位： ┃
┃ To whom？ ┃
┃ 审批结果（请附上以前治疗用药豁免审批结果）： ┃
┃ Decision（Please attach prior TUE application reSult ┃
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┃如果有允许使用的物质或方法可以用于治疗该运动员的伤病，请说明申请使用禁用物质或方法的理由： ┃
┃If there iS any injury that can justify the treatment to the athlete with the prohibited substance ┃
┃or method，please specify the reason for the use of the prohibited substance or the method． ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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4．如有其它说明请提出，并附上充分证实该诊断和使用禁用物质必要性的医学资料
If there iS any other declaration，please present here．Medical file satisfactorily proving the diagnosiS and the necesSity of the use of the prohibited substance or the method should be attached．
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┃ ┃
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