2．医务人员信息Medical practitioner’S information
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┃姓名 性别 年龄 ┃
┃Name Sex Age ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃职务： 职称： ┃
┃Position Title ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃医学科别： 执业医师证书编号 ┃
┃Medical Division Medical practitioner certificate number ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃工作单位 ┃
┃Work Unit ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃联系电话： 手机： ┃
┃Tel． Mobile ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃电子邮件： ┃
┃E-mail ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃诊断： ┃
┃DiagnosiS with sufficient medical information ┃
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3．禁用物质或方法详情Medication details
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┃禁用物质名称 ┃使用方式 ┃使用剂量 ┃使用频次 ┃
┃Prohibited substance（S） ┃DoSe ┃Route ┃Frequency ┃
┃GeneriC name ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 1． ┃ ┃ ┃ ┃
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┃2． ┃ ┃ ┃ ┃
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┃3． ┃ ┃ ┃ ┃
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