次要标准：①呼吸频率 ≥ 30次/分；②氧合指数（PaO
2/FiO
2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC＜4000/mm
3）；⑦血小板减少（血小板＜100000/mm
3）；⑧低体温（T符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。
三、社区获得性肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断
社区获得性肺炎（ICD ︰J18.9 ）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：
7-10天
时间
| 住院第1天
| 住院第2-3天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □询问病史及体格检查
□进行病情初步评估，决定是否需要入ICU治疗
□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗
□上级医师查房与评估
□签署医保同意书、自费用品协议书、胸腔穿刺同意书（合并胸腔积液且能穿刺者）
| □上级医师查房进行诊断及鉴别诊断分析
□评价初始治疗反应
□明显改善者维持原有治疗；稳定，但无改善，可以在密切观察下维持原有治疗，初始治疗后＞72小时后再评估；恶化：重复评估病情严重程度，判断是否需要入住ICU
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□一级护理
□普食
□抗感染药物
□祛痰剂
□吸氧（必要时）
临时医嘱：
□立即送检痰涂片、痰培养
□血尿便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析（必要时）、凝血功能
□胸水B超定位（合并胸腔积液时）；胸腔穿刺抽液进行下列检查：胸液常规、培养等
□对症处理
| 长期医嘱：
□调整抗感染药物
□注意维持水电解质平衡
□对症处理
临时医嘱：
□血常规
□胸片（无效或病情进展者）
□病情进展者，根据临床需要考虑下列检查：血培养、支气管镜检查，深部取痰或/和支气管肺泡灌洗检查；特殊病原体的检查等
|
护理
工作
| □入院护理评估
□用药指导
□进行戒烟、戒酒的建议和教育（吸烟、酗酒患者）
| □观察患者一般情况
□注意痰液的色、质、量变化
□观察疗效、各种药物作用和副作用
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
| □无 □有，原因：
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | |
医师
签名
| | |
日期
| 住院第4-6日
| 住院第7-10天（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □上级医师查房
□评价治疗反应：明显改善者维持原有治疗，能够口服药物及胃肠道功能正常者，改用口服药物序贯治疗
□无效或恶化：进行病情评估，继续普通病房治疗或入ICU治疗，判断是否为类似肺炎的非感染性疾病
| □上级医师查房，进行病情评估，判断是否符合出院标准
□符合出院标准：完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如出院后的用药，有需要返院复诊者，安排复诊的时间、地点等
□肺炎没有好转：退出本路径，按照难治性肺炎处理
□肺炎有好转，但不符合出院标准出院：分析原因，属变异因素者，记录变异原因，退出本路径
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□临床好转者：维持治疗
□临床无效或恶化者调整抗感染药物。
□注意维持水电解质平衡
□对症处理
临时医嘱：
□血常规
□胸片（无效或病情进展者）
□根据第二次检查的结果复查
□病情进展者根据需要考虑其他特殊检查
| 出院医嘱：
□出院带药
□口服抗感染药物
□对症处理药物：如祛痰剂，止咳药物等
□无效者转入难治性肺炎的路径
□如果肺炎有好转，但不符合出院标准出院，属变异因素者，退出本路径。分析和记录变异原因
|
主要
护理
工作
| □观察患者一般情况
□针对性健康教育
□注意痰液变化
□观察疗效
| □指导患者办理出院手续
□出院指导（少到公共场所、避免着凉、按时服药、锻炼身体）
□再次进行戒烟的建议和教育（吸烟患者）
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
| □无 □有，原因：
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | |
医师
签名
| | |
四、社区获得性肺炎质量控制指标
（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断：住院24小时以内，采集痰培养。
（四）入院4-8小时接受抗感染药物治疗。
（五）起始抗感染药物选择。
（六）重症患者起始抗感染药物选择。
（七）非重症患者起始抗感染药物选择。
（八）目标抗感染药物的治疗选择。
（九）初始治疗后评价与处理。
（十一）抗感染药物的疗程（用药天数）。
（十二）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。
（十三）符合出院标准及时出院。
（十四）患者住院天数与住院费用。
终末期肾病建立自体动静脉内瘘
临床路径及质量控制指标
一、终末期肾病建立自体动静脉内瘘临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为
终末期肾脏病 （ICD10︰N18.0）
建立自体动静脉内瘘（ICD9︰39.27）
（二）诊断依据：
根据
慢性肾脏病KDOQI 临床诊疗指南。
1.通常肾小球滤过率小于15ml/min/1.73m
2或残余肾功能每周
Kt/V小于2.0时，准备开始血液透析治疗；
2.当肾小球滤过率大于15ml/min/1.73m
2，但有尿毒症相关症状，
也应考虑开始血液透析治疗。
备注：血液透析包括常规血液透析、血液滤过、血液透析滤过。
（三）选择治疗方案的依据：
根据
《肾脏病学》（第三版，王海燕主编，人民卫生出版社，2008年。）
1.血液透析：根据患者或其代理人意愿选择、或有腹膜透析绝对
禁忌症，需要建立血液透析通路；
2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。
（四）临床路径标准住院日
≤10 天。
（五）进入路径标准：
当第一诊断符合ICD10︰N18.0疾病编码，且排除以下几项者，进入路径：
1.有紧急透析指征；
2.患者同时患其他疾病，在住院期间需要特殊处理，影响第一诊断的临床路径流程实施；
3.血管条件不适合内瘘手术。
（六）术前准备
≤4 天，检查项目：
1.血常规、尿常规、肝、肾功能、血脂、血糖、血电解质、出凝血功能、HBsAg、HCV抗体、HIV抗体、梅毒血清学试验；
2.根据需要进行双上肢动脉、深静脉和浅静脉彩超检查；
3.根据需要进行胸片、超声心动图、心电图检查。
（七）选择用药：
1.根据病情选择慢性肾衰竭非透析治疗药物；
2.酌情预防性使用抗生素，必要时术后使用抗生素应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
3.必要时抗凝（如低分子肝素）、抗血小板治疗、止痛剂和局部物理治疗（如远红外线治疗）。
（八）手术日为入院第
3-5 天
1.麻醉方式：局部麻醉；
2.手术内固定物：无；
3.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。
（九）术后住院恢复
3-5 天
（十）术后用药：
1.接受尿毒症非透析治疗的常规用药；
2.根据患者病情可考虑使用：抗生素、抗凝（如低分子肝素）、抗血小板治疗和局部物理治疗（如远红外线治疗）、输血等。
（十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1.初步判断内瘘通畅；
2.没有出现需要继续住院的手术并发症或合并症；
3.患者已经了解内瘘的保养知识。
（十二）有无变异及原因分析：
1.入院后出现紧急透析指征，或出现尿毒症的急性并发症，需要紧急透析；
2.突发意外情况或因化验检查异常需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长；
3.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长；
4.内瘘原发失功能，需要二次手术或改行血管移植物手术，导致住院时间延长；
5.出现需要检查和/或治疗的合并症，导致住院时间延长；
6.周末、节假日，导致住院时间延长。
二、终末期肾病建立自体动静脉内瘘临床路径表单
适用对象：第一诊断
终末期肾脏病（ICD10︰N18.0）
拟行
自体动脉-静脉内瘘成型术（ICD9︰39.27）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日
≤10 天
时间
| 住院第1天
| 住院第2-4天
| 住院第3-5天（手术日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房与术前评估
□初步确定内瘘建立部位和日期
□向患者或患者的委托人交待病情
| □上级医师查房，术者术前查房
□完成术前准备与术前评估
□根据检查结果确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□住院医师完成术前评估、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待围手术期注意事项
| □手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□肾脏病二级护理常规
□低盐优质低蛋白低磷饮食
□患者既往的基础用药
临时医嘱：
□血常规、肝肾功能、血脂、血糖、血电解质、出凝血功能、HBsAg、HCV抗体、HIV抗体、梅毒血清学试验、根据需要进行胸片、心电图、双上肢动脉和静脉彩超、超声心动（视患者情况而定），必要时停用影响手术药物
| 长期医嘱：
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：
1）常规准备明日在局麻下行上肢动静脉内瘘成型术
2）准备药品：生理盐水500ml、肝素100mg、2%利多卡因40ml
3）准备物品：注射器、静脉切开包、内瘘成型术专用器械、血管缝线、其它物品
4）必要时抗生素
□其它特殊医嘱
| 长期医嘱：
□必要时抗生素或其他用药
临时医嘱：
□其它特殊医嘱
|
主要
护理
工作
| □介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
| □宣教、备皮等术前准备
| □随时观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□监测生命体征
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | | | | |
医师
签名
| | | |
