时间
| 住院第4-8天（术后第1日）
| 住院第5-10天
（术后第2-3日）
| 至住院第15-17天
（术后第4-10日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □上级医师查房，注意病情变化
□住院医师完成常规病历书写
□注意引流量
| □上级医师查房
□住院医师完成常规病历书写
| □根据引流情况明确是否拔除引流管
□上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□普食
临时医嘱：
□止吐（必要时）
□止痛（必要时）
□静脉输液（必要时）
| 长期医嘱：
□停引流计量
□停尿管接袋计量
临时医嘱：
□酌情换药
| 出院医嘱：
□出院带药：
|
主要
护理
工作
| □观察患者病情变化
□术后生活护理
□术后心理护理
□术后疼痛护理
| □观察患者病情变化
□术后生活护理
□术后心理护理
□术后指导（功能锻炼等）
| □指导患者术后康复
□出院指导
□协助办理出院手续
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | | | | |
医师
签名
| | | |
三、乳腺癌（手术治疗）质量控制指标
（一）术前或术中明确诊断。
（二）实施手术前的评估与术前准备充分。
（三）手术适应症及术式选择准确。
（四）预防性抗菌素药物选择与应用时机合理。
（五）术后并发症的治疗及时。
（六）切口愈合良好。
（七）15-17天出院。
（八）患者住院天数与住院费用合理。
社区获得性肺炎临床路径及质量控制指标
一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为
社区获得性肺炎（ICD︰J18.9）
（二）诊断依据：
参考《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）。
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；
2.发热；
3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；
4.白细胞数量＞10×10
9/L或＜4×10
9/L，伴或不伴细胞核左移；
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
（三）标准住院日为
7-10 天。
（四）进入路径标准：
1.第一诊断必须符合 ICD︰ J18.9社区获得性肺炎疾病编码；
2.当患者患有其他疾病，但在社区获得性肺炎治疗期间不需要特殊处理也不影响临床路径流程实施时，可以进入第一诊断路径。
（五）治疗地点选择及进入临床路径：
参考：
（1）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）；（2）《内科学》（第7版）。
1.住院治疗标准：
满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，但无重症肺炎的表现，建议入住普通病房治疗。重症肺炎及入住ICU标准见附录。
（1）年龄≥65岁。
（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：
·慢性阻塞性肺疾病；
·糖尿病；
·慢性心、肾功能不全；
·恶性实体肿瘤或血液病；
·吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；
·近1年内曾因CAP住院；
·精神状态异常；
·脾切除术后；
·器官移植术后；
·慢性酗酒或营养不良；
·长期应用免疫抑制剂。
（3）存在以下异常体征之一：
·呼吸频率≥30次/min；
·脉搏≥120次/min；
·动脉收缩压
·体温≥40℃或
·意识障碍；
·存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
（4）存在以下实验室和影像学异常之一：
·WBC＞20×10
9/L或＜4×10
9/L，或中性粒细胞计数
·呼吸空气时PaO
2＜60mmHg，PaO
2/FiO
2＜300，或PaCO
2＞50mm Hg；
·血肌酐（SCr）＞10
6μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L；
·血红蛋白
·血浆白蛋白
·有脓毒血症或弥漫性血管内凝血（DIC0的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少）；
·X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
2.普通病房治疗路径（一般每2-3天评估一次）
（1）住院治疗第1天检查及评估：
1）立即送检痰涂片和痰培养检查。
2）血常规、尿常规、大便常规、凝血指标、肝肾功能、电解质、血糖、体表血氧饱和度（如氧饱和度低于95%，查动脉血气分析）。
3）临床或胸片提示胸腔积液者，胸水B超探查和定位；有明确胸腔积液且能穿刺者，胸腔穿刺检查：胸液常规、细菌培养和药敏试验等。
4）评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗，入院尽快（4-8小时内）给予抗感染药物治疗。
5）药物选择：《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）选择下列的其中一种方案
·静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；
·静脉注射呼吸喹诺酮类；
·静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用静脉注射大环内酯类；
·静脉头孢噻肟、头孢曲松单用或联用静脉注射大环内酯类
（2）初始治疗第2-3天检查及评估：
1）评价初始治疗反应：（体温是否下降、呼吸道症状是否改善、白细胞计数是否改善）
①明显改善者维持原有治疗。
②稳定，但无改善，可以在密切观察下维持原有治疗，初始治疗后＞72小时后再评估。
③恶化：进行病情评估，如果达到重症肺炎标准，需要入ICU治疗者，进入ICU治疗路径；没有达到重症肺炎标准者，继续普通病房住院治疗并进行下列评估：
·重复病原学检查；
·血细菌培养；
·复查胸片；
·必要时选择胸部CT、CT肺动脉造影（CTPA）、心脏彩超、支气管镜检查（包括深部痰培养）等检查，进一步评估是否出现并发症；
·核查是否存在影响疗效的宿主因素；
·选择鉴别类似肺炎的疾病的相关检查：自身免疫指标、体液免疫指标、血管炎指标等检查。
2）有痰病原学依据时，根据药敏结果结合临床治疗的反应进行综合评估，调整抗感染药物。
3）出现变异因素，退出本路径，按相应的临床路径处理，记录变异原因。
（3）初始治疗第4-6天检查及评估：
1）评价治疗反应与相应的处理：（体温是否下降、呼吸道症状是否改善、白细胞是否改善、X线胸片病灶是否吸收）
①明显改善者维持原有治疗，能够口服药物及胃肠道功能正常者，改用口服药物序贯治疗。
②无改善或恶化：进行病情评估，如果达到重症肺炎标准，需要入ICU治疗者，进入ICU治疗路径；没有达到重症肺炎标准者，继续普通病房住院治疗并进行下列评估：
·重复痰病原学检查；
·血细菌培养；
·特殊病原体的检查：根据临床情况和医疗条件，查痰抗酸菌、检测真菌、呼吸道病毒、军团菌等；
·复查胸片；
·评估器官功能，如：肝功能、肾功能等，必要时选择胸部CT、支气管镜检查（包括深部痰培养）、CT肺动脉造影（CTPA）、心脏彩超等检查，进一步评估是否出现并发症；
·核查是否存在影响疗效的宿主因素，如免疫功能低下等；
·选择鉴别类似肺炎的疾病的相关检查：自身免疫指标、体液免疫指标、血管炎指标等检查；
·调整抗感染药物：有痰病原学依据时，根据药敏结果和结合临床用药的历史和治疗的反应进行综合评估，调整抗感染药物。如果有血培养或胸水培养的病原学依据时，主要根据细菌鉴定和药敏结果选择抗感染药物。没有细菌学依据时，选择能够覆盖耐药肺炎球菌和对常见G-杆菌耐药率低的抗感染药物，并尽可能选择与开始治疗的抗感染药物的作用途径不同和交叉耐药率低的药物。如果有铜绿假单胞菌感染危险因素，如经常使用抗感染药物和基础肺部疾病等，则：选择使用具有抗假单胞菌活性的抗感染药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青酶烯类等联合静脉用环丙沙星或氨基糖苷类药物。
2）出现变异因素，退出本路径，按相应的临床路径处理，记录变异原因。
（4）住院治疗第7-10天
1）进行病情评估，符合出院标准的，安排出院。
①辅助检查：对原来检查异常的指标（包括胸部X光片）进行复查。
②出院标准：
经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病导致下列异常者除外）：
·体温正常超过72h；
·平静时心率≤100次/min；
·平静时呼吸≤24次/min；
·循环稳定；
·不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；
·可以接受口服药物治疗。
③出院医嘱：
1）序贯口服抗感染药物，根据原治疗方案选择下列之一：第二或三代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸、呼吸喹诺酮疗程4-7天。
2）其他对症治疗药物：祛痰药、止咳药等。
2）如肺炎没有好转，则退出本路径，按照难治性肺炎处理。
3）如果肺炎有好转，但不符合出院标准，分析原因，属变异因素者，记录变异原因，退出本路径。
附录：
一、肺炎严重程度评估和治疗地点的选择
（一）CURB-65评分
指 标
| 得分值
|
意识障碍：对人、地点、时间的定向力障碍
| ＋1
|
氮质血症：尿素氮≥7mmol/L
| ＋1
|
呼吸频率：≥30次/min
| ＋1
|
低 血 压：收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg
| ＋1
|
年 龄：≥65岁
| ＋1
|
u 0～1分患者 可以在门诊治疗
u 2分以上的患者 需要住院
u 3分以上的患者 可能需要在ICU治疗
（二）PSI评分
≤70 分为Ⅱ级 门诊
71～90 分为Ⅲ级 住院
91～130 分为Ⅳ级 住院
≥130 分为Ⅴ级 住院
|
病人是否伴有以下任何一种疾病病史：▼
COPD；
糖尿病；
慢性心、肾功能不全；
恶性肿瘤或血液病；
AIDS；
脑血管病或神志障碍；
1年内曾因CAP住院；
脾切除术后；
器官移植术后；
酗酒或营养不良；
长期应用免疫抑制剂
|
病人是否具有以下体格检查的异常：▼
意识障碍
呼吸频率≥30次/分
动脉收缩压＜90mmHg
体温≥40℃或＜35℃
脉搏≥120次/min
|
特征 评分
人口统计学因素
年龄≥50岁
男性 年龄（岁）
女性 年龄（岁） -10
疗养院居住者 ＋10
伴随疾病
肿瘤 ＋30
肝脏疾病 ＋20
充血性心力衰竭 ＋10
脑血管疾病 ＋10
肾脏疾病 ＋10
COPD ＋10
糖尿病 ＋10
AIDS ＋10
1年内曾因CAP住院 ＋10
脾切除术后 ＋10
器官移植术后 ＋10
酗酒或营养不良 ＋10
长期应用免疫抑制剂 ＋10
体格检查所见
神志障碍 ＋20
呼吸频率≥30次/分 ＋20
动脉收缩压＜90mmHg ＋20
体温≥40℃或＜35℃ ＋15
脉搏≥120次/min ＋10
实验室检查或胸片所见
pH＜7.35 ＋30
尿素氮＞11mmol/· ＋20
钠＜130mmol/· ＋20
血糖＞14mmol/· ＋10
红细胞压积＜30% ＋10
动脉PaO2＜60mmHg ＋10
或氧饱和度＜90% ＋10
胸腔积液 ＋10
|
二、重症肺炎和入ICU治疗标准：
主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管活性药物治疗。
