时间
| 住院第3-7天
| 住院第8-12天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □3天内上级医师（主任或副主任医师）查房
□完成上级医师查房记录
□根据每1-3天的多点血糖监测调整降糖治疗方案
□监测血压控制情况，调整或维持降压治疗方案
□根据血脂化验结果调整调脂治理方案
□根据相应回报的检查结果确定进一步的检查和治疗
□并发症相关检查与治疗
| □上级医师查房：并发症是否存在、程度、危险性、重要脏器功能评估，目前治疗效果评估，目前治疗方案是否需要调整，下一步治疗或并发症的治疗对策
□完成上级医师查房记录
□对糖尿病及并发症进行“常规治疗”
□根据血糖、血压监测结果进一步调整治疗方案
□上级医师查房，完成疾病的全部诊断、并发症评估，危险因素的全面评估及根据该患者特点的靶目标值
□完成上级医师查房记录
□根据并发症的情况进行治疗调整或请相关科室协助治疗
如果患者可以出院：
□通知出院处
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期
□将“出院总结”交给患者
□如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
|
重
点
医
嘱
| □糖尿病护理常规
□根据情况调整护理级别
□糖尿病饮食口服降糖药或胰岛素的调整
□降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整
□并发症相关检查与治疗
| □糖尿病护理常规
□二级护理
□运动及饮食处方
□降糖药物的调整
□其他药物的应用及调整
□并发症治疗方案及药物的调整
|
主要护理工作
| □糖尿病护理常规
□执行医嘱
| □糖尿病护理常规
□执行医嘱
□Ⅱ级预防教育
□进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法
□正确的血糖测定方法及记录方法
□告知患者低血糖的可能原因及处理原则
□协助患者办理出院手续
□出院指导
Ⅱ级预防教育
复诊时间及注意事项
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | |
医师
签名
| | |
三、2型糖尿病高血糖控制及微血管并发症筛查
质量控制指标
（一）血糖得到改善并保持稳定。
（二）完成微血管并发症评价。
（三）按照指南合理使用降糖药物，制定综合治疗的方案。
（四）制定患者血糖控制目标。
（五）制定相应的并发症II级预防措施。
（六）控制并治愈急性并发症。
（七）患者住院天数和住院费用。
（八）完成饮食控制、运动和自我管理教育。
胆囊结石伴慢性胆囊炎
临床路径及质量控制指标
一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为
胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1）
行
腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51.23）
（二）诊断依据：
根据
《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版）
1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎；
2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。
（三）选择治疗方案的依据：
根据
《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版）
1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者；
2.无明确手术禁忌证；
3.征得患者及家属的同意。
（四）标准住院日为
≤7 天
（五）进入路径标准：
1.第一诊断必须符合ICD10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）
3 天
所必须的检查项目：
1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能；
2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等；
3．腹部超声；必要时MRCP；
4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：
应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和
卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。
1.预防性抗菌药物应用：第二代头孢菌素；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超过3小时加用1次；
4.术后72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第
≤4 天
1.麻醉方式：全麻；
2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹；
3.术中用药：麻醉常规用药等；
4.输血：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复
≤3 天
（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1.无明显腹痛，发热；
2.切口愈合好，无感染；
3.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。
（十一）有无变异及原因分析：
1.围手术期并发症：胆管损伤、胆漏、腹腔出血、感染、切口感染等造成住院日延长和费用增加；
2.内科合并症：部分患者常常存在很多内科合并症，如：脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用；
3.节假日：术前患者如住院后赶上节假日，使手术推迟，延长住院时间，增加费用。
二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为
胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1）
行
腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM51.23）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：
≤10 天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
| 住院第3天（术前日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查、化验单
| □上级医师查房
□继续完成术前相关检查
□完成必要的相关科室会诊
| □上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□住院医师完成上级医师查房记录等
□向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
|
重
要
医
嘱
| 长期医嘱：
□外科三级护理常规
□饮食：低脂饮食
临时医嘱：
□血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、胸片、心电图、腹部超声
□MRCP、肺功能、超声心动、24h动态心电图、血气分析（必要时）
| 长期医嘱：（加）
□患者既往内科疾病的用药
临时医嘱：
□根据会诊科室要求开检查和化验单
| 长期医嘱：同前
临时医嘱：
□术前医嘱：
1）准备明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术
□术前禁食水
□术前用抗生素皮试
□术区备皮
□术前肠道准备（必要时）
□配血（必要时）
□术中特殊用药
□其它特殊医嘱
|
主要护理
工作
| □介绍病房环境、设施设备
□入院护理评估
| □观察患者病情变化
□心理和生活护理
| □做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
1、
2、
| □无 □有，原因：
1、
2、
| □ 无 □有，原因：
1、
2、
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | | | | |
医师
签名
| | | |
时间
| 住院第4天（手术日）
| 住院第5天
（术后第1日）
| 住院第6天（术后第2日）
| 住院第7天
（术后第3日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □手术
□向患者及或家属简单交代手术过程及术后注意事项
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
| □上级医师查房
□住院医师完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理。
□鼓励早期下床活动
| □上级医师查房
□住院医师完成病程记录
| □上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。
□向患者交代出院后的注意事项
|
重
要
医
嘱
| 长期医嘱：
□外科一级护理常规
□禁食水
□留置引流管并计引流量（根据病情需要，并排除于路径之外）
□抗生素
□其它特殊医嘱
临时医嘱：
□今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术
□心电监护（必要时）、吸氧 12小时
□补液
□胃粘膜保护剂
□止吐、止痛等对症处理
| 长期医嘱：
□外科二级护理常规
□流食
□抗生素
□其它特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血常规（必要时）
□补液
□胃粘膜保护剂
□止痛等对症处理
| 长期医嘱：
□外科三级护理常规
□低脂半流食
□抗生素
临时医嘱：
□对症处理
| 出院医嘱：
□出院带药：
□如有不适，随时来诊
□换药（必要时）
|
主要
护理
工作
| □观察患者病情变化并及时报告医生
□术后心理与生活护理
| □观察患者病情
□术后心理与生活护理
□鼓励早期下床活动
| □观察患者病情
□术后心理与生活护理
| □指导患者办理出院手续
□出院宣教
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
1、
2、
| □无 □有，原因：
1、
2、
| □无□有，原因：
1、
2、
| □无 □有，原因：
1、
2、
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | | | | | | | |
医师
签名
| | | | |
