３．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
４．再次入院者应写再次入院病历。
５．病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
６．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
７．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
８．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
９．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
１０．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
１１．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
１２．出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
１３．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
二十六、查房制度
１．科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１～２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
２．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。
３．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
４．护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
５．查房的内容：
①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
②主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论； 听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
６．院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
二十七、医嘱制度
１．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄，整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二十八、查对制度
（一）临床科室
１．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
２．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
３．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
４．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
５．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
（二）手术室
１．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
２．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
３．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
（三）药房
１．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
２．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
（四）血库
１．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
２．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（五）检验科
１．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
２．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
３．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
４．检验后，查对目的、结果。
５．发报告时，查对科别、病房。
（六）病理科
１．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
２．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
３．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
４．发报时，查对单位。
（七）放射线科
１．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
２．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
３．发报告时，查对科别、病房。
（八）理疗科及针灸室
１．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
２．低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
３．高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
４．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
（九）供应室
１．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
２．发器械包时，查对名称、消毒日期。
３．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
（十）特殊检查室
（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
１．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
２．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
３．发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
二十九、会诊制度
１．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
２．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
３．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
４．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
５．院内会诊： 由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
６．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
７．科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
