经办人签字： 纳税人盖章：
附表三：
剩余财产计算和分配明细表
填报时间： 年 月 日 金额单位：元（列至角分）
类别
| 行次
| 项目
| 金额
| | 剩余财产计算
| 1
| 资产可变现价值或交易价格
| | 2
| 清算费用
| | 3
| 职工工资
| | 4
| 社会保险费用
| | 5
| 法定补偿金
| | 6
| 清算税金及附加
| | 7
| 清算所得税额
| | 8
| 以前年度欠税额
| | 9
| 其他债务
| | 10
| 剩余财产（1－2－…－9）
| | 11
| 其中：累计盈余公积
| | 12
| 累计未分配利润
| | | 剩余财产分配
|
| 股东名称
| 持有清算企业权益性投资比例（%）
| 投资额
| 分配的财产金额
| 其中：确认为股息金额
| 13
| （1）
| | | | | 14
| （2）
| | | | | 15
| （3）
| | | | | 16
| …
| | | | | 17
| …
| | | | |
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