客户资料（客户填写）

客户名称

详细地址

与中央国债公司联网状况

（可与结算业务复用专线，备份拨号用户名、密码必须专用）

专线联接状况

（　）已有专线联接，专线号（　　　　）

（　）无专线联接

备份联接状况

（　）已有专线备份线路，专线号（　　　　 ）

（　）已有专用备份拨号接入用户名、密码

（　）无专用备份拨号接入用户名、密码

技术联系人

联系电话

本次联网申请内容（括号中打勾）

（　）新增专线接入（　）更改（移机、扩容）专线接入

（　）新增拨号接入（　）查询已有拨号接入用户名、密码

（　）更改已有拨号接入用户名、密码

专线接入方式（新增专线接入填写，括号中打勾）

拟选专线种类：DDN（ ）　　数字电路（ ）

拟选电信运营商：中国电信（　 ） 中国联通（　 ）

拟选线路带宽：（　　　）bps

柜台业务密押

单位名称

预留印鉴章

　受理信息（中央国债填写）

客服部审核意见

系统部审核意见

系统部经办员

备　　　　注