附件：1、互联网医疗保健信息服务申请书
2、互联网医疗保健信息服务申请表
3、互联网医疗保健信息服务审核意见表
格式1-3
互联网医疗保健信息服务申请书
（主管审核单位）：
我单位拟开办
网站或
频道，提供互联网医疗保健信息服务。根据卫生部《
互联网医疗保健信息服务管理办法》，现提出申请，请予审核同意。
申请材料附录：
申请单位： （盖章）
申请日期： 年 月 日
格式1-4
互联网医疗保健信息服务申请表
申办日期： 编号：
网站（频道）名称：
网站设置地点：
网址：
网站服务器设置地点：□境内： □境外：
是否与其它网站链接：
□是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：
□否
开始提供服务日期： 年 月 日
网站主办单位名称：
单位性质：□医疗卫生机构 □事业单位 □社会团体
□企业：
○国企 ○私企 ○外企 □其他
说明：
服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件）
□非经营性
内容分类：□普通 □性知识 □性科研
网站法人姓名： 性别： 身份证号码：
通信地址：
联系人： 电话： 传真： 邮编：
电子邮箱：
注册资金（单位：万元） 注册地点：
格式1-5
互联网医疗保健信息服务审核意见表
审核网站（频道）名称： 申办编号：
审核项目：
1、基本申请信息齐全：□是 □否 基本申请材料齐全：□是 □否
