受检企业

受检部门

负责人

检查日期

专家组成员^＊

陪同人员^＊

不符合

事实

对纠正措施

的实施要求

建议

不符合性质

严重

一般

轻微

部门负责人

确认

确认日期

被检查部门

（岗　位）

部门负责人或

岗位员工姓名

专家组成员

陪同

人员

检查日期

检查项目

检查内容

现场检查记录

结论

被确认单位

地　　　址

确认时间

法定代表人

联系人

电话

确　认　专　家　组　成　员　名　单

专家组职务

姓　　名

职务/职称

电　 话

签　 字

组　 长

确

认

专

家

组

成

员

确认目的

确认依据

确认范围

确认结论

基 本 分

加　分

总　分

专家组结论

确认综述及确认结论：

确认专家组组长签字：　　

　年　 月　 日　　

确认办公室或省级确认联合办公室意见：

（章）　　

　年　 月　 日　

被确认单位

扣分总计

确认时间

专家组组长

扣分项目

评 价 内 容

评 价 要 求

扣　分　原　 因

规定得分

扣分