附件：修订后的《
医疗机构管理条例实施细则》附表1-6
二○○八年六月二十四日
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位（人）： 地址：
联系人： 联系方式：
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类 别
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名 称
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选 址
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所有制形式
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经营性质
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床位（牙椅）
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服务对象
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诊疗科目
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投资总额
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其 他
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提交文件目录：
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
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设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《
医疗机构管理条例实施细则》第
三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
