注：1.活动种类（可重复、多选）： ①采茶 ②割草 ③打猎 ④放牧
⑤采伐 ⑥旅游 ⑦其它： □
2.暴露方式：①草地休息 ②草丛、灌木丛行走 ③与动物接触 ④其它 □
6.2 当地是否有蜱（蜱的当地俗名： ）： ①有 ②无 ③不知道 □
6.3 是否见过蜱（蜱的当地俗名： ）： ①是 ②否 ③不认识 □
6.3.1 若见过，地点：
6.4 是否被蜱叮咬过①是 ②否 ③不知道 □
6.4.1 若被叮咬过，时间及次数： ①1个月前，次数
②1个月内，次数
第一次叮咬时间： 年 月 日
第二次叮咬时间： 年 月 日
6.4.2 叮咬部位（可多选）： ①脚 ②腿 ③腹部 ④背部 ⑤颈部 ⑥其他 □
6.4.3 叮咬时有无疼痛感？①有 ②无 □
6.5 发病前两周有无皮肤破损： ①有 ②无 □
6.6 是否听说过类似病例： ①是 ②否 □
6.6.1 若听说过，病例姓名：
病例具体住址：
6.7 发病前是否接触过类似病人： ①是 ②否 □
6.7.1 所接触病人情况
姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 关系
| 诊断
| 接触时间
（最早～最晚）
| 接触频次
| 接触方式
| 联系方式
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| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
注：接触方式（可多选）： ①直接接触病人血液 ②直接接触病人分泌物、排泄物
③救治/护理 ④同处一室 ⑤其它（在表中注明） □
6.8 饲养与接触动物情况
动物种类
| 数量
| 动物身上是否有蜱附着
| 发病前2周是否与动物接触
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6.9 患者家庭居住地地理环境描述（地形地貌及附近有无蜱类生长）
6.9.1 住宅周围环境有无杂草灌木生长： ①有 ②无 □
6.9.2 住室内卫生状况： ①好 ②一般 ③差 □
6.10 病前一个月家中是否发现过老鼠？ ①有 ②无 ③不知道 □
6.11 病前一个月内是否接触其它野生动物？①是 ②否 ③不知道 □
如是，接触时间： 年 月 日
接触方式：
7. 调查小结：
调查单位：
调查人员签名：
调查时间： 年 月 日
附件3
人粒细胞无形体病实验室检测方案
（试行）
为保证及时、科学地采集、运送人粒细胞无形体病病例（包括疑似病例）及疫源地调查的各种类型标本，规范人粒细胞无形体病的实验室检测程序，提高检测质量，为明确诊断或开展相关的科学研究提供实验室依据，特制定本方案。
一、样本采集对象
（一） 人粒细胞无形体病病例（包括疑似病例，以下同）。
（二） 病例密切接触者或其他健康人群。
（三） 疫源地可疑宿主动物（野生动物及狗、羊、牛等家畜）、媒介蜱。
二、标本种类及采集方法
（一） 抗凝血。
常用EDTA抗凝管或枸橼酸盐抗凝管采集血液5ml，用于病原分离。应尽可能在病人使用抗生素前进行血液的采集。
（二）非抗凝血。
用无菌真空管，采集病例、健康人群及宿主动物非抗凝血5ml，用于血清抗体及PCR检测。采集后，应及时分离血清，将血清、血球分别保存。急性期抗体及PCR检测用血液采集尽可能在发病后1周内，恢复期抗体检测标本采集至少间隔2-3周。如第2份血清在1个月之内抗体升高不明显的，应建议间隔2-4周后采集第3份血液标本。
（三）包涵体检测血涂片的制备。
采集血液标本后，制作厚血片，进行红细胞裂解处理等。
（四）媒介蜱标本的采集。
采集动物体表媒介蜱，用镊子夹取，放入铺垫有潮湿滤纸或纱布的青霉素小瓶或试管中，用纱布包紧瓶口以防止蜱爬出。实验室接到蜱标本后，首先应进行种属鉴定，然后按类别分组（1-5只蜱/组），采用75%酒精浸泡30min后，用无菌蒸馏水反复冲洗3次。最后进行分组研磨，研磨液用于提取DNA，进行PCR扩增。
（五）有条件时，可采集活检或尸检标本，冰冻、福尔马林固定或石蜡包埋后进行实验室检测。具体方法参照病理实验室相关要求和卫生部《传染病人或疑似传染病人尸体解剖查验规定》的相关要求。
三、标本采集和保存注意事项
标本采集应符合无菌操作要求。抗凝血如不能立即床边接种，应置于4℃环境保存，避免冰冻（不超过2周）。非抗凝血应及时进行无菌分离血清，血清用于抗体检测，血球部分研磨后提取DNA用于PCR检测。如不能及时检测，可暂置于－20℃环境保存。所有标本应置入大小适合、带螺旋盖、内有垫圈的冻存管内，拧紧管口。
标本采集后，应认真填写采样登记表。
