（1）是 （2）否
如果是，请填写（如有多起，请添加附页）：
（1）犯罪时间： ；
（2）罪名： ；
（3）刑罚情况： ；
2. 企业近三年来是否因走私行为或违反海关监管规定的行为被海关处罚： ；
（1）是 （2）否
如果是，请填写（如有多起，请添加附页）
（1）下达处罚决定的海关： ；
（2）处罚时间： ；
（3）处罚事由： ；
（4）处罚结果： ；
3. 企业近三年来是否因行政违法行为被其他行政机关实施行政处罚： ；
（1）是 （2）否
如果是，请填写（如有多起，请添加附页）
（1）下达处罚决定的机关： ；
（2）处罚时间： ；
（3）处罚事由： ；
（4）处罚结果： ；
4. 企业目前是否有人民法院在审或处于执行阶段，且标的在人民币100万元以上的债务纠纷： ；
（1）有 （2）无
如果有，请填写（如有多起，请添加附页）
（1）受案法院： ；
（2）债务标的额： ；
5. 企业目前是否有被人民法院或其他行政机关依法查封、扣押或冻结的财产和权利： ；
（1）有 （2）无
如果有，请填写被查封、扣押或冻结的财产和权利总标的额： 。
七、安全标准
（一） 基本信息
1. 企业是否建立安全制度？
（1）是 （2）否
2. 是否采取适当的方法让员工和来访人员知晓这些安全制度？
（1）是 （2）否
3. 是否设立专门部门负责企业的安全？
（1）是 （2）否
4. 是否建立发生安全事故时的报告、记录制度？
（1）是 （2）否
5．是否制定了在紧急安全情况下和用于灾难或恐怖事件防御的应急方案？
（1）是 （2）否
6．是否定期对员工进行紧急事件应急方案的培训和测试？
（1）是 （2）否
（二）货物安全
1. 对进出口货物是否有特殊的安全要求？
（1）是 （2）否
如果有，请具体说明。
2. 是否对货物进行全程监控、存放于特定的封闭场所或采取其他方式以防止其被提取、调换、灭失或损坏？
（1）是 （2）否
3．进口货物和出口货物是否有区分标志？
（1）是 （2）否
4．危险货物是否有标志？
（1）是 （2）否
5. 是否建立禁止、限制进出口货物的管理制度？
（1）是 （2）否
6．空集装箱在装货前是否进行检查？
（1）是 （2）否
（三）经营场所安全
1. 企业经营场所有无防盗报警系统、闭路电视监控系统或其他安全保障系统？
（1）有 （2）无；
2. 企业对进入经营场所的人员、车辆进行授权并予以监控：
（1）有 （2）无；
3．是否定期对经营场所的安全设施进行检查？
（1）是 （2）否
4．是否有安全管理人员监控出入口？
（1）是 （2）否
5．是否使用闭路电视来监控货物仓库内部？
（1）是 （2）否
6．企业是否有限制人员出入的区域，如报关进出口货物的仓库？
（1）是 （2）否
7．相关区域是否有限制标识？
（1）是 （2）否
8．是否有人监督挪移货物？
（1）是 （2）否
9．当货物从仓库搬走时，是否要验证发票/运送单据？
（1）是 （2）否
（四）人员安全
1. 是否对所有员工都进行背景调查？
（1）是 （2）否
2．是否由专门部门决定申请人是否是合格的雇佣对象？
（1）是 （2）否
3．企业是否按照人员管理等级、工作区域、授权等级等对身份标识系统进行分别设置？
（1）是 （2）否
4. 是否对访客和送货商、取货人员进行登记？
（1）是 （2）否
5．是否对所有与供应链相关的人员，如安全、货物处理、单证制作人员以及在发货、收货区域的员工，进行识别可疑货物培训？
（1）是 （2）否
（五）贸易伙伴安全
1.进行合同谈判时，是否对贸易伙伴进行安全评估？
（1）是 （2）否
2.在签订合同前，是否对贸易伙伴的商业信息进行审核？
（1）是 （2）否
3. 在合同履行过程中，是否对供应链的安全进行评估？
（1）是 （2）否
4.是否有相关评估和审核记录备查？
（1）是 （2）否
（六）信息安全
1．企业是否有书面的信息安全政策、程序和相关制度，如防火墙、密码等，以保护计算机系统？
（1）是 （2）否
2．企业是否有相应制度确保货物通关信息清楚、完整和准确，避免信息缺失和错误信息的录入？
（1）是 （2）否
3．是否有防止信息丢失的制度和备份系统？
（1）是 （2）否
（七） 自我评估本企业存在的安全风险。
本单位保证此报告的真实准确有效，并存有相关文件备查。如有不实，自愿承担海关不适用AA类/A类管理的法律后果。
法定代表人签字： 单位公章
