国家安全监管总局关于河南省濮阳市中原大化集团有限责任公司“2·23”较大中毒窒息事故的通报
（安监总危化〔2008〕60号）
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
2008年2月23日10时30分左右，位于河南省濮阳市的河南省中原大化集团有限责任公司（以下简称大化集团公司）新建年产30万吨甲醇项目，在生产准备过程中进行设备清扫时发生一起氮气窒息事故，开始1人窒息晕倒，因盲目施救使事故进一步扩大，最终造成3人死亡、1人受伤。为深刻吸取事故教训，举一反三，防止同类事故的再次发生，现将事故有关情况通报如下：
一、事故简要情况
大化集团公司前身是河南省中原化肥厂（建于1985年），1997年改制成立。主要产品生产能力为：合成氨30万吨/年、尿素52万吨/年、复合肥30万吨/年、三聚氰胺6万吨/年等。
大化集团公司年产30万吨甲醇项目的施工建设由中国化学工程第十一建设公司、中国石化集团第四建设公司和河南省第二建设公司共同承包。中国化学工程第十一建设公司又将该工程气化装置15单元设备内件安装转包给山东华显安装建设有限公司。
2008年2月23日上午8时左右，山东华显安装建设有限公司安排对气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。
据初步调查分析，事故发生的直接原因是，煤灰过滤器（S1504）下部与煤灰储罐（V1505）连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐（V3052，容积为200m3）中仍有0.9MPa的压力。2月23日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。
