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填 表 日 期： 年 月 日
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│ 提供资料清单 │
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│（ ） │1.三甲医院证书（复印件） │
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│（ ） │2.主管化妆品不良反应诊断工作的院级领导、皮肤科主任、皮肤病科人员│
│ │名单（姓名、性别、年龄、职务、技术职称、从事专业年限） │
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│（ ） │3.化妆品不良反应监测工作程序 │
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│（ ） │4.本医院总门诊量、皮肤科门诊量、与化妆品不良反应相关就诊量（估计│
│ │值） │
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│（ ） │5.实验室仪器设备清单（重点列出病理检查、医学摄影、斑贴试验、光斑│
│ │贴试验使用的仪器设备） │
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│（ ） │6.质量管理文件 │
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│（ ） │7.曾经完成的相关工作总结报告 │
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│（ ） │8.其他参考资料（如开展化妆品皮肤病诊治工作情况） │
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│ 申请单位法定代表人签章 申请单位盖章│
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│ 年 月 日 年 月 日│
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