地　址：____________________________________
　　邮　编：___________
　　传　真：________________
　　联系人：________________
　　电　话：________________
　　手　机：________________
　　Email：_________________
　　3．___________　　　　　 （保荐人）（丙方）
　　地　址：____________________________________
　　邮　编：___________
　　保荐代表人A：________
　　电　话：________________
　　手　机：________________
　　Email：_________________
　　传　真：_______________
　　保荐代表人B：________
　　电　话：________________
　　手　机：________________
　　Email：_________________
　　传　真：________________

　　协议签署：

　　甲方：_______________股份有限公司（盖章）
　　法定代表人或授权代表：
　　200__年__月__日

　　乙方：____银行____分行_____支行（盖章）
　　法定代表人或授权代表：__________
　　200__年___月____日

　　丙方：_______证券（股份）有限公司（盖章）
　　法定代表人或授权代表：__________
　　200__年___月___日

　　附件

　　证券代码：　 证券简称： 公告编号：


　　本公司及其董事、监事、高级管理人员保证公告内容真实、准确和完整，并对公告中的虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏承担责任。

　　一、募集资金基本情况
　　说明扣除发行费用后的实际募集资金金额、资金到账时间、以前年度已使用金额、本年度使用金额及当前余额。
　　二、募集资金管理情况
　　说明《募集资金管理制度》的制定和执行情况，包括募集资金在各银行账户的存储情况，公司与保荐人及商业银行签订募集资金三方监管协议的时间、与三方监管协议范本是否存在重大差异，三方监管协议的履行情况及存在的问题。
　　三、本年度募集资金的实际使用情况
　　公司应在“募集资金使用情况对照表”（见附件1）中说明如下内容：
　　1．募集资金投资项目的资金使用情况。分项目说明募集资金承诺投资项目、承诺投资总额、调整后投资总额、截至期末承诺投入金额（以最近一次已披露计划为依据）、本年度投入金额、截至期末累计投入金额、截至期末累计投入金额与承诺投入金额的差额、截至期末投入进度、项目达到预定可使用状态日期、本年度实现的效益、是否达到预计效益及项目可行性是否发生重大变化等。
　　募集资金投资项目出现《中小企业板上市公司募集资金管理细则》第十四条、第十五条、第十六条所列情形的，应披露有关情况及拟采取的措施。
　　募集资金投资项目无法单独核算效益的，应说明原因，并就该投资项目对公司财务状况、经营业绩的影响作定性分析。
　　2．募集资金投资项目的实施地点、实施方式变更情况。募集资金投资项目的实施地点、实施方式发生变更的，应当说明变动原因、决策程序和信息披露情况等。
　　3．募集资金投资项目先期投入及置换情况。公司以募集资金置换预先已投入募集资金投资项目的自筹资金的，应说明先期投入的金额、用募集资金置换先期投入的金额、时间和履行的决策程序。

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