6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。
7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。
8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。
9.本表一式三份。医疗机构、省级卫生行政部门、卫生部各存一份。
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│一、基本情况 │
├─────────────┬─────────────────────────────┤
│ 医疗机构全称 │ │
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│ 法人代表姓名 │ │ 联系人 │ │
├─────────────┼────────┼────────────┼───────┤
│ 医疗机构等级 │ │ 联系电话 │ │
├─────────────┼────────┴────────────┴───────┤
│ 详细地址 │ │
├─────────────┼────────┬────────────┬───────┤
│ 编制床位数 │ │ 卫生技术人员数 │ │
├─────────────┼────────┼────────────┼───────┤
│ 日均门急诊人次 │ │ 年手术人次 │ │
├─────────────┴────────┴────────────┴───────┤
│二、更新设备情况 │
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│ 设备全称 │ │
├───────┼──────────────┬──────┬─────────────┤
│ 设备型号 │ │配置许可证号│ │
├───────┼──────────────┼──────┼─────────────┤
│ 出厂时间 │ │ 配置时间 │ │
├───────┼──────────────┴──────┴─────────────┤
│ 使用情况 │ │
│（包括每年的检│ │
│查治疗人次，开│ │
│机天数，故障停│ │
│ 机天数等） │ │
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│ 更新理由 │ │
│ （可另附加页 │ │
│ 说明） │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│对拟更新设备的│ │
│ 处理意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│拟新装备设备型│ │
│ 号及有关情况 │ │
│ │ │
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┌────────────────────────────────────────┐
│三、医疗机构签章 │
│ │
│ │
│ │
│ 负责人签名 单位公章 │
│ 年 月 日 │
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│四、市（地、州）卫生行政部门意见 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 负责人签名 单位公章 │
│ 年 月 日 │
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│五、省级卫生行政部门意见 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 负责人签名 单位公章 │
│ 年 月 日 │
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│六、卫生部主管司局意见 │
│ │
│ │
│ 负责人签名 单位公章 │
│ 年 月 日 │
└────────────────────────────────────────┘
