填表人： 填表日期：
盖 章：
填表说明：
1.序号：请以全省（自治区、直辖市）为单位，依次编号，不要以地/市/州为单位。
2.医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。
3.卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。
4.床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。
5.年门急诊量：以上年度年底为准。
6.所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。
7.医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。
8.医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。
9.设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。
10.购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。
"11.资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款；
（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。 "
12.出厂时间：指具体生产时间，到年即可。
13.配置时间：请按到货时间填写，到年即可。
14.设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。
附件5
甲类大型医用设备配置许可证印发审核表
序号：
1.医疗机构：
2.设备名称：
3.设备型号：
4.批复文号：
5.配置许可证编号：
6.配置性质： □新配置 □更新
7.配置许可性质： □正式 □临时
经 办 年 月 日
复 核 年 月 日
处室审核 年 月 日
司局审核 年 月 日
1.取证人签名：
2.取证人单位：
3.经办人：
年 月 日
附件6
甲类大型医用设备更新
申 请 表
设备名称
医疗机构名称
所在省（区市）
填报日期
中华人民共和国卫生部 制
填 表 说 明
1.凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。
3.“配置许可证号”指由卫生部颁发的甲类大型医用设备配置许可证编号。同时，将甲类大型医用设备配置许可证复印件附后。
4.“出厂时间”指具体生产时间。
5.“配置时间”指设备具体到货时间。
