根据工作需要,卫生部可组织专家对医疗机构进行论证和现场查验。
(三)配置许可证印发
医疗机构更新申请获得批准,并按照医疗器械集中采购程序进行采购、安装、调试、验收合格后,将购置合同复印件、发票复印件、验收合格证明复印件、《甲类大型医用设备信息登记表》以及原设备的配置许可证原件,一并送交省级卫生行政部门,审核通过后转报卫生部。
配置许可证印发程序同上。
医疗机构上交的原大型医用设备配置许可证需作为重要文档妥善保管。
五、本制度自印发之日起施行。
附件1
甲类大型医用设备配置
申 请 表
设备名称
医疗机构名称
所在省(区市)
填报日期
中华人民共和国卫生部 制
填 表 说 明
1.凡申请装备甲类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。
2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。
3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注明各种来源所占比例。
5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况,不含院外、外聘专家。
6.本表一式三份,由医疗机构、省级卫生行政部门、卫生部各存一份。
┌────────────────────────────────────────┐
│一、基本情况 │
├────────────┬───────────────────────────┤
│ 医疗机构全称 │ │
├────────────┼───────────┬───────┬───────┤
│ 法人代表姓名 │ │ 联系人 │ │
├────────────┼───────────┼───────┼───────┤
│ 医疗机构等级 │ │ 联系电话 │ │
├────────────┼───────────┴───────┴───────┤
│ 详细地址 │ │
├────────────┼───────────┬───────┬───────┤
│ 编制床位数 │ │卫生技术人员数│ │
├────────────┼───────────┼───────┼───────┤
│ 日均门急诊人次 │ │ 年手术人次 │ │
├────────────┴───────────┴───────┴───────┤
│二、申请配置设备情况 │
├────────┬───────────────────────────────┤
│ 设备名称 │ │
│ (包括英文) │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 主要性能和用途 │ │
│ (可另附页) │ │
│ │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 主要辅助设备 │ │
│ 名称及数量 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 资金来源 │ │
│ │ │
├────────┴───────────────────────────────┤
│三、操作人员资质情况 │
├────┬───────────┬───┬───────┬───────┬───┤
│ 姓名 │ 性别 │教育程│ 职称 │ 资格名称 │证书编│
│ │ │ 度 │ │ │ 号 │
├────┼───────────┼───┼───────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───┼───────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───┼───────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───┼───────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───┼───────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───┼───────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───┼───────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───┼───────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───┼───────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────┴───┴───────┴───────┴───┤
│四、可行性研究(另附) │
└────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│五、医疗机构签章 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 负责人签名 单位公章 │
│ 年 月 日 │
└────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│六、市(地、州)卫生行政部门意见 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 负责人签名 单位公章 │
│ 年 月 日 │
├────────────────────────────────────────┤
│七、省、自治区、直辖市卫生厅局意见 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 负责人签名 单位公章 │
│ 年 月 日 │
└────────────────────────────────────────┘