注：1.表中序号1填写城关镇。
报告单位： 单位负责人： 单位盖章
报告人： 日期： 年 月 日
表4
监测县农村生活饮用水水源类型及供水方式调查表
省（自治区、直辖市）： 地（市）： 县（市）：
地区编码 □□□□□□
┌──────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ 集中式供水 │ 分散式供水 │
│ 水源类型 ├──────┬──────┼────┬───────┤
│ │ 水厂数 │ 覆盖人口 │ 数量 │ 饮用人口 │
│ │ （个） │ （人） │ （个） │ （人） │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│地面水合计 │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│其中： │ － │ － │ － │ － │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│ 江 河 │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│ 湖 泊 │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│ 水 库 │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│ 沟 塘 │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│ 溪 水 │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│其 他 │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│地下水合计 │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│其中： │ － │ － │ － │ － │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│ 深 井 │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│ 泉 水 │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│ 浅 井 │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│集中式供水合计 │ │ │ － │ － │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│其中： │ － │ － │ － │ － │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│完全处理 │ │ │ － │ － │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│部分处理 │ │ │ － │ － │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│其中： │ － │ － │ － │ － │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│沉淀过滤 │ │ │ － │ － │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│仅消毒 │ │ │ － │ － │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│未处理 │ │ │ － │ － │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│分散式供水合计 │ － │ － │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│其中： │ － │ － │ － │ － │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│机械取水 │ － │ － │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│手压泵 │ － │ － │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│人力取水 │ － │ － │ │ │
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