本声明的签字人证明，在具体活动中港口设施和船舶的保安措施和安排符合经修订的《1974年国际海上人命安全公约》第Ⅺ-2章以及《国际船舶和港口设施保安规则》A部分的规定，并将按已批准计划的规定或双方商定的具体安排执行。

　　签署日期………………………………　地点………………………………………

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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表签字　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────┬────────────────────┤
│港口设施：　　　　　　　　　　　　　　│船舶：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　(港口设施保安主管签名)　　　　│　　　　 (船长或船舶保安员签名)　　　　 │
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┌────────────────────────────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　签字人姓名和职务　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────┬────────────────────┤
│姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　│姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────┼────────────────────┤
│职务：　　　　　　　　　　　　　　　　│职务：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└───────────────────┴────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系细节　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　 (根据情况填写)　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　(写明电话号码或无线电频道或所用频率)　　　　　　　　　　　│
├───────────────────┬────────────────────┤
│港口设施方：　　　　　　　　　　　　　│船舶方：　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│船长：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│港口设施：　　　　　　　　　　　　　　│船舶保安员：　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│船公司：　　　　　　　　　　　　　　　　│
│港口设施保安主管：　　　　　　　　　　│船公司保安员：　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　附件2：

　　下表列举了港口设施在不同保安等级下应采用的基本保安措施， 这些措施反应了港口设施保安的基本要求， 但未包括针对各类港口设施（如集装箱码头、油港或化工码头等）的特殊措施。这些特殊措施应当在各港口设施制订《港口设施保安计划》时确定。
　　下表保安等级一栏中的“是”系指在该保安等级下必须执行的措施，“任选”是指在该保安等级下可以选择执行的措施。
　　1. 保证港口设施保安工作的程序

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│　　　　　　　　　　　保安措施　　　　　　　　　　　│　　　　　 保安等级　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├─────┬────┬────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│1　　　　 │2　　　 │3　　　 │
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│制订保安计划，对保安计划定期评审和更新　　　　　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
├──────────────────────────┼─────┼────┼────┤
│具有独立的保安组织　　　　　　　　　　　　　　　　　│任选　　　│是　　　│是　　　│
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│相关人员明确并能履行其保安职责、任务　　　　　　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
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│每一港口设施配备港口设施保安主管　　　　　　　　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
├──────────────────────────┼─────┼────┼────┤
│港口设施保安主管能与船舶、船公司、相关单位联络并协调│是　　　　│是　　　│是　　　│
│保安措施　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　│
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│有一个高效的保安指挥系统　　　　　　　　　　　　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
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│有特别情况下的人员撤离程序　　　　　　　　　　　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
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│建立保安事件日报制度　　　　　　　　　　　　　　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
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│所有保安人员穿着成套的、醒目的、有权威性的制服　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
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│保安人员针对周边地区和重要区域进行定期的巡查　　　　│任选　　　│是　　　│是　　　│
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│与外部保安力量有良好沟通和协助　　　　　　　　　　　│任选　　　│是　　　│是　　　│
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│按保安计划规定的时间间隔实施保安演习和训练　　　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
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│及时收集、分析港口设施保安信息　　　　　　　　　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
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│规定保安计划的审批程序　　　　　　　　　　　　　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
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│保安计划及其内容保密　　　　　　　　　　　　　　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
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│具有针对未制订保安计划船舶的保安措施　　　　　　　　│是　　　　│是　　　│是　　　│
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