申报单位主管部门负责人： 　　　　　　　　 经办人：

　　附表4：

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│　　　　　　　　　　　　申报单位（清算人或管理人）基本情况　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　批准成立单位　　　　　　　　　│　　│　　 成立时间　　 │　　　│
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│　　　　　　　　　　开户银行　　　　　　　　　　│　　│　　 银行账号　　 │　　　│
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│　　　　　　　　　 财务负责人　　　　　　　　　 │　　│　　 联系电话　　 │　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　 企业清算基本情况　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　企业名称　　　　　　　　　　│　　│　　 注册地址　　 │　　　│
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│　　　　　　　　　　所处行业　　　　　　　　　　│　　│　　 组织形式　　 │　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　├─────────┤　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│（国有独资企业或国│　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│ 有控股参股企业） │　　　│
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│　　　　　　　　　　注册资本　　　　　　　　　　│　　│其中：国有股权（股│　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　　　 份）　　　 │　　　│
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│　　　　　　　　　 原法人代表　　　　　　　　　 │　　│　 原财务负责人　 │　　　│
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│　　　　　　　　　账面资产总额　　　　　　　　　│　　│　其中：固定资产　│　　　│
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│　　　　　　　　　账面负债总额　　　　　　　　　│　　│　　账面净资产　　│　　　│
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│　　　　　　　　　　审计机构　　　　　　　　　　│　　│　　 法人代表　　 │　　　│
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│　　　　　　　　　资产评估机构　　　　　　　　　│　　│　　 法人代表　　 │　　　│
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│　　　清算终结日（或法院裁定清算程序终结日　　　│　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　 应交企业清算收入申报情况　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　 项 目　　　　　　　　　　　│申报│　 国资委审核数　 │财政部│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 数 │　　　　　　　　　│复核数│
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│ 清算财产变价总收入　　　　　　　　　　　　　　 │　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│ 减：清算费用　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│ 减：共益债务　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│ 剩余清算收入　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│ 减：拖欠职工的劳动债权　　　　　　　　　　　　 │　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│ 减：缴纳欠交税款　　　　　　　　　　　　　　　 │　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│ 减：清偿普通债务　　　　　　　　　　　　　　　 │　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│ 清算净收入　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│ 国有股权（股份）所占比例　　　　　　　　　　　 │　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│ 应交企业清算收入　　　　　　　　　　　　　　　 │　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　 附列资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　1、股东大会关于实施清算的决议或有关部门批准清　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│算的文件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　2、清算人或管理人组织成立的文件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　3、清算审计报告；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　4、企业清算报告；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　5、其他资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│ 声明 │该企业按照国家规定实施清算，申报资料真实、合法，股东合法权益没有收到损害。│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　清算人或管理人代表（签章）：　　　　　　　　　　 （代公章）　　　　　 │
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 20　　 年　　　月　　日　│
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