(二)事故原因初步调查分析
根据事故调查组的初步分析判断,操作人员没有将加热蒸汽阀门关到位,造成重氮化反应釜在保温过程中被继续加热,重氮化釜内重氮盐剧烈分解,发生化学爆炸,是这起爆炸事故的直接原因。在重氮化反应保温时,操作人员未能及时发现重氮化釜内温度升高,及时调整控制;装置自动化水平低,重氮化反应系统没有装备自动化控制系统和自动紧急停车系统;重氮化釜岗位操作规程不完善,没有制定针对性应急措施,应急指挥和救援处置不当,是这起爆炸事故的重要原因。
二、吸取事故教训,深入排查治理隐患,防范重特大危险化学品事故
为了深刻吸取事故教训,防止和减少类似事故的发生,扭转危险化学品安全生产工作面临的严峻局面,针对事故发生的原因,现提出以下要求:
(一)要继续深化隐患排查治理专项行动,认真开展“回头看”和化工建设项目安全“三同时”检查。从近期督查和危险化学品事故多发的情况来看,相当部分的企业隐患排查治理专项行动和化工建设项目安全“三同时”检查还不够认真、深入、细致,还存在不少事故隐患。各地安全监管部门要继续组织力量对化工企业开展“回头看”检查。认真对本地区危险性较大的化工企业进行全面排查,对规模以下的小化工、前段隐患排查为零的化工企业,近年来发生死亡事故的化工企业,对在建的化工项目特别是即将竣工试车的项目,认真进行“补课”,不留死角。对已查出的隐患,必须立即整改,一时难以整改的必须做到整改责任、方案、资金、期限和应急预案五落实。督促指导化工企业建立和完善持续的隐患排查治理制度和重大危险源分级监控制度,使隐患排查治理工作成为企业持续开展的自觉行动,建立企业安全生产的长效机制。
(二)切实加强新建化工装置试车过程的安全管理。由于设备、仪表运行尚不稳定,操作人员对装置熟悉程度不够、操作不够熟练,新建化工装置试车投料过程容易发生事故,各有关企业对此要高度重视。试车投料前,要制定科学、周密的试车投料方案、安全措施和应急预案,技术管理部门要组织有经验的工程技术人员严格审查有关方案和安全措施;操作人员要加强培训,考核合格后方可参加试车投料。试车投料过程中,要严格试车程序,严格执行有关试车过程的安全规定,设备系统升温、升压及引入化工物料等重要操作,要安排专人值守监控。在装置引入可燃物料后,要严格执行用火管理规定,禁止边施工边试车,防止发生事故。