首先考察过失所导致的直接受害人的纯粹精神损害赔偿问题。
（一）危险区域规则（Zone of Danger Rule）
对于身体有受到伤害之危险的人，因担心遭受伤害而引发了精神上的痛苦，因而可以请求造成该危险发生的人承担精神损害赔偿责任，这就是“危险区域规则”。
在Robb v. Pennsylvania R. R.案中，原告妇女驾车回家路过铁道时，后车轮被路口的车槽卡住了无法前行，而该车槽本是因为被告的过失才出现在这里的。该妇女尝试了几次移动汽车都没有成功，正在此时，被告的火车驶来，原告在火车撞上她的汽车前几秒钟逃离，并亲眼目睹了她的汽车被火车撞得支零破碎。原告躲过了火车，没有遭受身体上的伤害，但是却因惊吓导致了严重的精神损害，此后无法哺育自己的婴儿，并且不得不放弃了自己的养马的职业。原告请求精神损害赔偿。初审法院以“impact rule”为由拒绝了原告的诉讼请求。上诉法院采用了“危险区域”规则，认为原告之损害与惊吓有着相当的因果关系，且该损害与身体受害之结果相同，原告直接处于身体受害之危险区域，因此可以请求赔偿。[23]在本案中有三个支持原告获得赔偿的理由：一是被告有过失；二是被告行为是原告损害的直接原因；三是原告的有身体上的症状。[24]
危险区域规则最初仅适用于担心自身受到身体上的伤害而引发的精神痛苦，后来也适用于原告身处危险领域，但是为他人担心的案件。例如，在“Falzone v. Busch”案中，原告乘坐其丈夫驾驶的车行驶在路上，后发生车祸，其丈夫受伤，但原告没有任何身体的伤害，诉讼中原告称在事故的过程中因其担心其丈夫的安全，而受到了精神损害。本案中，法官判决该精神损害赔偿的诉讼成立。
在“危险区域”规则中，有形的身体伤害与事件所导致的精神损害之间的联系进一步减弱了，原告身体受伤已非必要，而只需证明其有受到身体上的伤害的危险并因此遭受了精神损害即可获得赔偿。所以，从危险区域规则开始，精神损害基本上摆脱了对身体损害的依赖，成为一种独立的诉讼请求。20世纪中期，法院开始认可单独的精神损害赔偿。1968年纽约州上诉法院在Ferrara v. Galluchio案中宣称：“免受精神上的打扰现在在本州是一个受保护的利益”。[25] 然而，为了确保精神损害的真实性和严重性，避免裁判的专断，许多法院在适用危险区域规则时，仍然要求原告的精神损害有一些身体上的症状，例如流产、呕吐、手足出汗、目光呆滞等等。
（二）当事人特殊关系规则
尽管侵权给人的印象往往是发生在陌生人之间，例如大多数交通事故即是其典型，但是还有另外一类重要的侵权行为中，行为人与受害人之间往往会因为合同、双方地位或者某种先行行为而存在一种特殊关系；而这种特殊关系则决定了行为人对于受害人精神上的健康和安宁负有特殊的注意义务，这种特殊的注意义务，比陌生人之间的注意义务的要求要高。例如，病人对其医生有一种特殊的依赖关系，因而医生负有对其病情不误诊、对症下药以及照顾到病人的精神健康等义务。美国有些法院甚至将医患关系界定为一种信托（fiduciary）关系[26]。如果适用“陌生人”之间的规则，由于对行为人仅有“一般注意义务”，受害人不容易得到赔偿；如果当事人在损害发生时双方存在特殊关系，那么行为人则要承担“善良管理人”的注意义务[27]，受害人较为容易的到赔偿。
加州最高法院判决的Molien v. Kaiser Foundation Hospitals案，判决精神损害赔偿的依据就是原被告之间的这种特殊的先在关系。在该案中，一位已婚妇女被诊断为患有梅毒，并且医生叮嘱其将这个诊断结果告诉其丈夫，并建议其丈夫做检查。此后，该患者与其丈夫彼此怀疑对方有婚外性行为，最后导致婚姻破裂。后经复诊，夫妻双方都没患梅毒。丈夫起诉到法院，要求精神损害赔偿。在这个案件中，“危险区域”规则和“旁观者”规则都无法适用，因为医生的行为既没有将丈夫置于危险区域中，该丈夫也没有同时目睹损害的发生。因此一审与二审中原告均败诉。在加州最高法院的终审判决中，法官认为，原告是被告过失行为的直接受害人，原告的精神损害是可以合理预见的，是被告过失行为的直接后果，因此推翻了一、二审法院的判决，原告并不因为没有遭受身体的损害而无法获得赔偿。[28]
